交通事故致寰椎骨折法医学鉴定1例
王云昕 刘 夏 郑吉龙
（中国刑事警察学院法医学系，辽宁 沈阳110035）
摘 要 寰椎骨折在法医日常工作中并不常见，由于位置隐蔽、结构复杂等因素往往会被忽略。寰椎骨折属于上颈椎损伤，多发生于高坠和交通事故中，常伴颅脑、脊髓损伤等严重损伤后果。本文报道了1例交通事故致寰椎骨折的尸检案例，探讨了上颈椎损伤和寰椎骨折的损伤机制、交通事故的成伤机制和法医学鉴定，以期为法医工作提供实践经验。
关键词 法医病理学 交通事故 寰椎骨折 上颈椎损伤
1 案例
1.1 简要案情
王某，女，72岁，2016年6月20日上午8时许，步行时被小型客车撞伤，伤后1h入院，6月24日抢救无效死亡。CT检查示颅前、中窝骨折，蝶窦积血，寰椎左侧侧块粉碎性骨折、前弓骨折（图1），右股骨远端粉碎性骨折。
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图1 寰椎左侧侧块粉碎性骨折及前弓骨折
1.2 法医学检验
尸表检验：顶部可见挫裂创两处（创口已缝合），长分别为10.0cm、4.0cm。左颞部可见挫裂创一处（创口已缝合），大小为9.0cm×8.0cm。左额及眉弓可见挫伤一处，大小为10.0cm×6.0cm。右眼呈“熊猫眼”样改变。外鼻可见挫伤一处，大小为1.3cm×1.1cm。口唇粘膜破损。下颏可见挫伤一处，大小为8.0cm×4.0cm。左侧外耳道溢血。颈项部未见明显损伤。右大腿背侧远端可见挫伤一处，大小为10.0cm×7.0cm。
解剖检验：脑底部蛛网膜下腔出血，左颞顶部硬膜外血肿，颅前窝、颅中窝线性骨折（图2）；上颈椎前方见血凝块，寰椎左侧侧块粉碎性骨折、前弓骨折。纵行切开右大腿背侧皮肤及肌肉，见右股骨远端粉碎性骨折。胸腹腔各脏器未见异常，各肋骨未见骨折。组织病理学检查示脑干出血。鉴定认为符合交通事故致颅脑损伤死亡。
图2 左颅前窝及右颅中窝线性骨折
2 讨论
2.1 上颈椎损伤及寰椎骨折
上颈椎损伤包括寰椎骨折、枢椎骨折、寰枕关节寰枢关节脱位、关节软骨损伤、韧带损伤、血管损伤和神经损伤等，多由交通事故、高坠等原因造成［1］。高能量和低能量的创伤都能造成上颈椎损伤，严重者会由于脊髓休克或呼吸暂停引起继发性死亡［2］。研究显示，上颈椎损伤在交通事故所致损伤中占2.37%［3］，交通事故致死的病例中12.94%存在上颈椎损伤［4］。
寰椎骨折通常是由于轴向负荷造成的，多合并屈伸、旋转等外力。寰椎上关节面朝向内上后方，下关节面朝向下内方，这种楔性结构使枕部的轴向力对两侧块产生了径向力，使整个寰椎向外扩展。当径向力超过了骨的弹性区就会发生骨折［7～8］。骨折多发生于前弓、后弓及前后弓与侧块交界处这些较薄弱且应力集中的部位。
采用统计学软件SPSS15.0进行数据分析处理,其中,计数资料采用X2检验,以百分比表示,计量资料采用t检验,以均数±标准差表示,P<0.05表示差异突出,具有统计学意义。
目前对于寰椎骨折尚无统一的分类标准，并且没有一个单独的分类系统可以涵盖临床上所有的寰椎骨折类型［7］。临床上常用Landell分型法和Levine分型法。前者包括三型：I型为孤立的前弓或后弓骨折，II型为前、后弓双骨折，可同时累及侧块，III型为侧块骨折，骨折线可以延及前弓或后弓但不是同时累及。
上颈椎位于颈椎的最上部，周围有横韧带、翼状韧带、尖韧带、覆膜等构成韧带复合体稳定寰枕和寰枢关节，限制颈椎的过度运动。临床上可以通过临床表现和影像学检查来明确诊断上颈椎损伤，但是复杂的结构使得在解剖过程中很难看到上颈椎损伤，而且在常规的尸检过程中很少关注该部位的损伤，导致检出率较低。
后弓骨折是临床最常见的骨折类型。当头颈部过伸时，后弓保持原位而前弓继续移动，导致后弓骨折。前弓骨折通常由屈曲造成的压缩力导致，粉碎性侧块骨折是由于头部一侧受力或颈部旋转使头部转向一侧造成的。但一些学者利用三维有限元模型研究寰椎骨折机制的结果提示，骨折部位可能与头部位置无关，而是由作用力的强度和持续时间决定［9］。
寰椎骨折占上颈椎骨折的25%，所有颈椎骨折的3%～13%。平均年龄64岁，多发于20～30岁和 80～84岁两个年龄段［5］。Matthiessen等［6］对瑞典寰椎骨折流行病学进行了报道，发现老年群体寰椎骨折的发病率逐年增加。老年人寰椎易损伤可能是由小关节紊乱或粘连，关节活动度减低造成的。
2.2 成伤机制分析
根据尸体的损伤分布、形态及程度，对本次交通事故的成伤机制进行推断。头面部的损伤集中于左侧，表现为左颞部挫裂创、左额部及眉弓挫伤，而下肢的损伤存在于右侧，包括右大腿背侧挫伤以及右股骨远端粉碎性骨折，这可能是由于车辆从右后方撞击的力使死者往左前方运动从而撞击地面。根据死者颅底骨折、非对称性分布的颞部、额及眉弓处损伤，考虑死者为右下肢受到后方的车辆撞击后，身体向左前方运动，头部由于惯性使颈部后伸，而后由躯干带动头部向前运动使颈部向前屈曲，顶部及左侧头面部着地。事故发生地周围的监控视频以及驾驶员笔录支持前述推断。同时，结合寰椎前弓骨折和左侧侧块粉碎性骨折，亦提示顶部撞击地面后，颈部屈曲或旋转使左侧头面部撞击地面，导致前弓和左侧侧块骨折。
寰椎骨折不是一个引起死亡的独立危险因素［6］，如果引起椎动脉或脊髓损伤则可能导致死亡。由于结构复杂、位置隐蔽，寰椎骨折尤其是后弓骨折很难在尸检中发现。借助生前影像学资料或者进行死后CT检查有助于法医发现寰椎骨折等上颈椎损伤。明确寰椎骨折的类型不仅有助于流行病学数据的积累，也有助于进行现场重建、推断损伤机制。
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参考文献：
［1］Uhrenholt L,Boel L W.Contributions from forensic imaging to the investigation of upper cervical fractures［J］.JForensic Sci,2010,55（6）:1598-1602.
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［3］苟景跃，曹治冬，李帮春，等.交通事故致颈椎损伤的有关分析［J］.创伤外科杂志，2006，8（1）:34-35.
［4］Jecmenica D S,Alempijevic Dj M,Aleksandric B V，et al.Injuries of the cervical spine in motorcycling and bicycling traffic accidents［J］.Acta Chir Iugosl,2010,57（1）:135-140.
［5］ Kim D,Menger R P.Fracture,cervical,C1［M］.Statpearls2Treasure Island （FL）:StatPearls Publishing LLC,2018：3.
［6］Matthiessen C,Robinson Y.Epidemiology of atlas fractures-a national registry-based cohort study of 1,537 cases［J］.Spine J,2015,15（11）:2332-2337.
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［9］罗杰，许军.寰椎骨折机制的有限元分析［J］.临床医学工程，2014，21（3）：286-287.
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