冯武 包洪卫
（江苏省靖江市人民医院骨科 214500）
【摘要】 评价股骨近端螺旋刀片髓内钉(PFNA)治疗老年患者股骨转子间骨折手术策略及临床疗效。方法 采用PFNA手术治疗老年股骨转子间骨折患者38例，对患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术后对38例患者进行随访4-12个月，骨折全部愈合。参照Harris髋关节功能评价：优良率89.3％。结论 PFNA具有创伤小、内固定稳定、可早期活动、并发症少、骨折愈合率高等优点，适用于多种类型转子间骨折，尤其适合老年骨质疏松患者。
【关键词】老年患者 股骨转子间骨折 PFNA
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0211-02
老年患者多伴有不同程度的全身疾病和骨质疏松。一旦发生股骨转子间骨折，保守治疗需长期卧床，易引起压疮、肺部及泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，病死率高。同时，不稳定固定容易造成骨折移位，骨折畸形愈合的发生率较高，治疗难度相对较大。目前多主张手术治疗。股骨近端螺旋刀片髓内钉(PFNA)被推广应用治疗不稳定性股骨转子间骨折 [1]。
我院从2009年1月-2013年5月采用PFNA治疗该类骨折38例，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男25例，女13例，年龄50—96岁，平均68岁。均为闭合性骨折。致伤原因：交通肇事20例，摔伤13例，压砸伤5例。骨折按Evans分型：Ⅲ型20例，Ⅵ型8例。合并伤：颅脑伤2例。其他部位骨折8例。
1.2 手术方法
患者入院后首先处理危及生命的损伤和并发症。入院后立即行皮肤牵引，病情稳定后开始用PFNA固定股骨粗隆间骨折。手术均采用硬膜外麻醉，置于骨科牵引床上。健侧肢体外展，患侧内收10°～15°，牵引复位后，于大转子顶点向近端延长5cm切口，显露大转子尖端，在大转子顶点，向股骨髓腔内置入导针，C型臂机透视确认后沿导针行股骨髓腔扩髓。安装瞄准器，手动旋转置入主钉到适当位置。向股骨颈内置入螺旋刀片，再置入远端锁钉。术后常规应用抗生素预防感染3天，术后3～4天坐起适当活动髋膝关节，8周后可根据骨折稳定性及x线骨折愈合情况开始逐步负重活动。
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2 结果
随访4～12个月，骨折均达临床愈合，愈合时间为12—16周，平均14周。参照Harris髋关节功能评价[2]：优19例，良6例，可3例，差1例，优良率89.3％。无感染、股骨头切割、股骨干骨折、髋内翻畸形及下肢静脉血栓等并发症。
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折的治疗EvansI1～VI型股骨粗隆间骨折为不稳定骨折，一般保守治疗易引起髋内翻畸形。对于这类骨折，非手术治疗并发症发生率高。而有效内固定可以防止卧床时患肢缩短，髋内翻畸形而达到早期恢复功能的目的。老年股骨转子间骨折已从传统单纯骨折治疗转化为救治生命的整体治疗。因此，对骨折的合理治疗应建立在对患者全身合并疾病的综合及个体化治疗的基础上，才能减少并发症，真正实现早期锻炼和行走功能，降低死亡率[3]。
3.2 PFNA治疗股骨粗隆骨折的适应证
PFNA设计更符合解剖学和生物力学，6°外展角设计便于操作，螺旋刀片单片设计，直接击入，抗旋转能力和抗切出能力强，能角稳定性高，通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，适用于骨质疏松患者。螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片股骨头旋转。因此适用于各种类型股骨粗隆间骨折。
3.3 PFNA固定优点
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，老年人多有骨质疏松，机体存在各种疾病，身体一般状况偏差，手术风险较大。但保守治疗并发症更多。因此，一般多主张手术治疗。但早期由于内固定材料限制，固定多采用空心钉、Richards钉、DHS内固定。手术切口大，失血多。患者对于手术创伤反应重，不利于术后恢复。PFNA固定因手术切口小，手术时间短，出血少，患者恢复快。PFNA固定具有滑动钉和髓内钉的双重优势，是治疗粗隆间骨折的有效方法，值得临床推广。
3.4 PFNA手术注意事项(1)完善术前准备，积极纠正老年人常见内科合并症，尽早手术。(2)术前仔细阅X线片，了解骨折分型和髓腔大小，选择长短、粗细合适的主钉。(3)术前骨折闭合复位是手术成功的基础，借助C型臂透视了解骨折复位情况，正侧位透视必须满意。(4)股骨近端开口处应位于大转子顶点内侧0.5 cm，过于偏内易造成主钉插入困难及骨折再移位，过于偏外可造成大转子劈裂。主钉插入时避免暴力锤击，必要时可适当采用近端直径较细PFNA，以获得术中操作的相对安全。(5)股骨近端扩髓要充分，否则插入主钉时易引起断端分离。（6）注意股骨干的前弓，随着年龄的增加，骨干髓腔扩大，股骨前弓角也在增大[4]，如果选择较长的髓内钉必须注意股骨干前弓角的变化，否则不是导致股骨干前方骨皮质穿孔而引起医源性骨折，就是引起术后股骨干的持续性疼痛。（7）螺旋刀片的放置在正位X线片应位于股骨颈中下1／3，侧位片位于股骨颈中间，螺旋刀片尖位于股骨头下0.5-1.0cm。（8）顶尖距的的应用，<25 mm是安全的，螺旋刀片的切出虽然与骨质疏松程度有关，但主要原因还是螺旋刀片位置不在股骨头的中央，尖顶距超过25mm，术中可用C臂机监控更安全。
总之，采用PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折具有固定牢靠、操作简单、手术时间短、创伤小等特点，在老年人合并心肺功能异常，不能耐受长时间手术时优势明显，是治疗老年人股骨粗隆间骨折的有效方法。
参考文献
[1] Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et a1.The AO／ASIF proximal femoral nailantirotation(P～NA)：a new desing for the treatment of unstableproximal femoral fractures_Injure，2009(40)：428—432.
[2] 范洪伟，石光越，王金辉，等.3种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床研究.中国伤残医学，2012，20(10)：38-39
[3] 张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点.中华骨科杂志，2012(7)：61 1-613.
[4] Leung KS，Procter P，Robioneck B，et a1.Geometric mismatch of the Gammma nail to the Chinese femur[J].Clin Orthop，1996(323)：
论文作者:冯武,包洪卫
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-16
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