（无锡市第二人民医院 江苏 无锡）
【摘 要】目的：探讨食管癌术后心律失常的危险因素及护理干预效果。方法：选取我院2012年7月至2014年12月167例食管癌切除术后患者,对患者呼吸、心电图、静脉压、血氧、精神意识等进行持续24 h的检测,并检测心律失常危险因素,给予护理干预。结果：术后并发心律失常69例，发生率20.8%。年龄>60岁(P<0.01)、术前心电图异常(P<0.01)、肺功能异常(P<0.05)、颈部及弓上吻合(P<0.05)等术后易发生心律失常。而术前合并高血压的患者行食管癌手术后，心律失常的发生率没有显著增加(P>0.05)。结论：食管癌术后发生心律失常是多因素综合所致。护理上应制定相应的护理对策，指导临床护理工作，以提高手术成功率、促进患者康复。
【关键词】食管癌；心律失常；相关因素；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0728-02
肺癌是当前世界各国最常见的恶性肿瘤之一，外科手术仍是目前临床上治疗非小细胞肺癌最有效的手段。心律失常是肺癌术后常见且严重的并发症并发症之一，尤其快速严重心律失常对血流动力学状态影响较大，可危及病人生命。本研究对我科2012年7月至2014年12月行食管癌切除术167例，术后并发心律失常69例患者临床资料进行回顾性分析。探讨其发生心律失常的临床相关因素，并制定相应的护理对策，为临床护理工作提供帮助，现将其报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组167例患者，其中男性112例，女性55例;年龄38-79 (57. 9±3. 6)岁。术前心电图异常.31例(术后出现术前同类型心律失常不列入统计)，肺功能减退42例，其中高血压病21例，糖尿病16例，冠心病2例;除7例行开胸探查术，其余患者均行食管癌根治术，其中颈部吻合术4例，主动脉弓上吻合术19例，主动脉弓下吻合术144例。全组无术中死亡。
1.2统计学方法：对年龄、术前心电图、肺功能、合并高血压、手术吻合部位等因素进行分析。数据处理均应用SPSS10.0统计软件包进行分析，计数资料应用矿检验。
2 结果
本组患者术后并发心律失常69例，发生率20.8%。其中窦性心动过速37例(53.6%)，心房扑动3例，心房纤颤11 例，室上性心动过速7例，房室交界性早搏3例，阵发性室性心动过速4例，室性早搏4例，经积极治疗，均好转。对本组167例患者术后心律失常发生率与临床相关因素的关系见表1。
3 讨论
由于医疗设备的不断完善，开胸术后患者心电监护已成为常规：对心律失常的观察以及引起的原因及不良影响已逐渐被重视。因此，要求护理人员应掌握一定的心电图知识，熟悉监护仪的操作，提高对术后心律失常的认识，加强基础护理。
3.1术后心律失常发生的原因：
3.1.1缺氧的影响：食管癌术后病人正常的胸部生理被改变，胸廓顺应性差，而且开胸术后组织的耗氧量较正常增加50％，易造成缺氧，另外，术后病人多出现呼吸动力不足，咳痰无力致二氧化碳潴留，更加重了缺氧，缺氧使病人呼吸加深、加快，胸腔内压力改变明显，跨壁压对心脏的舒缩运动发生影响，增加心脏负担，使心肌自律性、应激性、传导性增强，引起心律失常。
3.1.2与手术方式有关：食管癌手术创伤较大，持续时间长，手术操作对心脏的直接刺激及术后自主神经功能失调均可导致心律失常，加之开胸需切断迷走神经，更易发生术后心律失常。
3.1.3年龄的因素及本后疼痛：高龄病人其心血管功能的退行性改变特别是正常窦房结起搏细胞明显减少，故手术后易发生心律失常。再者由于皮肤切口的疼痛使患者不敢活动，肌肉紧缩，不敢深呼吸，肺活量减少，疼痛又限制了患者的咳嗽、排痰，常引起肺不张，疼痛还可引起交感神经兴奋，极易发生心律失常。
3.1.4术前血钾水平：一般术后采取了积极的措施纠正低血钾，因此与心律失常发生无相关性，术前心电图异常和既往有心律失常史的病人术中更易诱发心律失常。
3.1.5术后高热以及术前营养状况较差可能导致体内电解质及酸碱代谢失衡也常可发生术后心律失常”。与水、电解质紊乱有关：大多数食管癌病人因不同程度的吞咽困难导致营养不良，水、电解质紊乱，易引起心律失常。
3.1.6应激反应的影响：Mangano认为，术后苏醒期可视为一应激试验。如果出现心肌缺血，为轻中度应激反应；发生心梗者为重度应激反应，且术后苏醒期的应激反应大于术中，恢复期疼痛的出现可使血浆儿茶酚胺浓度升高，加上体液转移、体温变化、呼吸功能改变、凝血机制变化等更加重应激反应，而应激反应可使心肌细胞的自律性增加，导致心律失常的发生，另外，麻醉、手术、疼痛、内脏牵拉等还可引起冠状动脉痉挛，产生一过性和反复发作的心肌缺血，继而导致心律失常的发生。
3.2 护理措施
3.2.1 术前护理 对年龄6O 岁以上，合并心电图异常、肺功能减退、高血压、冠心病、糖尿病的患者术前应积极治疗改善心肺功能、有效控制血压、调整血糖。对冠状动脉支架置人术后服用抗血小板药物的冠心病患者应指导其至少停药1 周。指导患者使用深呼吸训练器进行呼吸功能锻炼、有效咳嗽排痰训练，加强踊肌运动，增加肺通气量，改善肺功能，提高对手术的耐受性。锻炼时护士应根据患者的具体情况给予指导，严格掌握循序渐进的原则。期间要注意营养支持。
3.2.2 术后护理
3.2.2.1 呼吸道管理 术后常规加强心电监护，陈惠珠等报道保证氧气充分供给是减少食管癌术后心律失常的重要环节。因此食管癌术后早期应给予呼吸机辅助呼吸或持续氧气吸人，维持Sp02在95%以上，避免缺氧，C02蓄积导致心律失常。呼吸机辅助期间，应做好温湿化，保持呼吸道通畅。拔管后予鼻吸氧或面罩吸氧3-5 d，对于60岁以上、合并肺功能减退的患者我们一般采用氧雾化面罩给氧，雾化杯内加人生理盐水以加强气道湿化。协助咳嗽排痰或经鼻腔吸痰时均应严密观察心率(律)、血压，以及波形有元异常。每次时间要短，间断进行，保证充分供氧，让患者充分休息。术后继续使用深呼吸训练器进行呼吸训练，所有活动以不累为宜，以防劳累诱发心律失常。
3.2.2.2 术后营养支持 术前营养不良，术后禁食、应激等使饵、镜等电解质紊乱，易导致心律失常。术后注重饵、镜等电解质的补充，注意静脉输液量和速度，维持水电解质平衡。对心功能差的患者术中留置十二指肠营养管，使术后营养物质尽可能多的经过肠道吸收，减少静脉补液量，减轻心脏负担。术后前3天每日复查血生化，根据生化报告及时补充电解质，保持水电解质平衡，避免因水电解质紊乱导致心律失常。
3.2.2.3 胃管的护理 本组3 例术后胃管引流不畅发生心律失常。术后应妥善固定胃管，接胃肠减压器持续减压。予生理盐水50 ml冲洗胃管3 次/d，保持胃管引流通畅。每班仔细观察胃管置人长度、胃液量、颜色、性状，并详细记录在护理记录单上。同时我们还应加强对患者及家属的健康宣教，告之术后留置胃管、持续胃肠减压的目的、意义及重要性，以取得他们配合。对术后意识不清、烦躁的患者可予以保护性约束，避免非计划性拔管的发生。
3.2.2.4 有效镇痛 充分镇痛能使患者良好地休息，有效咳嗽排痰，减少肺部并发症的发生。术后我们常规给予患者硬膜外持续镇痛。镇痛药液配制:盐酸罗卡因注射液5mg+拘橡酸舒芬太尼注射液50μg，加生理盐水注射液至250ml，背景输注量3 m/h， 单次量3 ml，锁时25min，持续输注48-72 h。镇痛过程中护理上要保持管道通畅在位，注意观察患者呼吸有无浅快，倾听患者主诉，评估疼痛程度，并及时调整镇痛药用量，保证镇痛效果。每次翻身拍背、咳嗽排痰前可追加1 次镇痛药物以利于更好的咳嗽排痰。本组资料显示60岁以上、吻合部位越高，术后心律失常发生率越高。这与文献报道相符。但年龄大小和吻合部位的高低是不可改变因素，我们护理上应对60岁以上、吻合部位越高的患者引起足够的重视。术后延长心电监护时间、严密观察病情，做到早发现、早处理，避免诱发新的并发症。
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论文作者:陈洁
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/20
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