曹 霞 杨雯娟 罗凌嶸 吴雯琼 赵 琪 刘 珈
中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 湖南 ４１００００
【摘要】 目的 根据胸中段食道癌淋巴结转移特点,探讨术后放疗适应症与放疗范围.方法 收集本院胸中段食道癌根治手术病例２０４例做淋巴结转移的多因素分析,找寻传统二野与现代二野及三野淋巴清扫术式的淋巴转移特点,为术后放疗靶区勾画提供依据.结果 传统二野清扫术淋巴结转移率３２．１％(２７/８４),淋巴结清扫个数均值１０．４(８７４/８４),现代二野三野清扫术淋巴结转移率５６．７％(６８/１２０),淋巴结清扫个数均值１６．９３(２０３１/１２０),分别P＝０．０１,P＜０．０１.Logistic多因素分析发现浸润深度为淋巴结转移的高危因素(P＜０．０５),浸润深度达肌层以上患者的淋巴结转移相对危险度大近４倍.现代二野及三野淋巴结清扫术双向与跳跃转移分别占２５％(１７/６８),２９．４％(２０/６８)．现代二野及三野淋巴结清扫术患者颈部、上纵隔、中下纵隔、腹部淋巴结转移率分别为２７．８％(１０/３６)、２９．１７％(３５/１２０)、２８．３３％(３４/１２０)、２１．６％(２６/１２０).结论 胸中段食管癌淋巴结转移广泛,适宜采用现代二野或三野淋巴清扫术,对T２以上及有淋巴结转移的II、III期患者,术后放疗靶区建议包括瘤床、吻合口、双锁骨上区及上中纵隔淋巴结区域. 【关键词】 食管癌; 胸中段; 淋巴清扫术; 淋巴结转移; 术后放疗【中图分类号】R７３５．１【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０６９２－０２
胸中段食管癌在胸段食管癌中所占比例大,淋巴结转移早而广泛.胸中段食管癌淋巴结不同清扫术式及术后放疗选择仍存在不少争议,但目前单独研究胸中段食管癌淋巴结转移特点及探讨术后放疗适应症与放疗范围的报道不多,本研究予以相关探讨为胸中段食道癌术后放射治疗靶区设计提供更多临床依据.
表１ ２０４例胸中段食管鳞癌淋巴结转移率与临床病理因素相关性单因素结果
１ 资料与方法１．１ 病例选择及临床资料收集中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院２０１０年１月—２０１４年１２月胸中段可手术食管鳞癌I－III期病例２０４例,(AJCC/UICC２００９年食管癌分期标准);男１９０例,女１４例.年龄３８－７７岁,中位年龄５７岁.病理鳞癌高中分化１７９例,低分化２９例.传统二野清扫８４例,现代二野清扫８４例,三野清扫３６例.
１．２ 统计学方法采用SPSS１７．０进行统计分析,计数资料单因素分析及其他率的比较用χ２检验,多因素分析用Logistic回归分析,均数比较用独立样本T 检验,以P＜０．０５为差异有统计学意义.
２ 结果２．１ 淋巴结清除情况全组共清除淋巴结２９０５个,平均每例清扫１４．２４个,阳性个数２７１个,全组淋巴结转移率４７．６％(９６/２０４),淋巴结转移度９．３３％(２７１/２９０５).２．２ 胸中段食管癌手术病例淋巴结转移的相关临床病理因素:２．２．１ Logistic回归分析单因素结果 χ２检验显示肿瘤长度、浸润深度与淋巴结转移具有相关性,而性别、年龄、分化程度与病程长短与淋巴结转移无显著相关性.淋巴结转移率与临床病理因素相关性单因素结果见表１．２．２．２ Logistic多因素回归分析 将χ２检验有统计学意义的病变长度、浸润深度进一步做二元Logistic多因素分析,结果发现浸润深度为淋巴结转移的高危因素,浸润深度达肌层以上患者的淋巴结转移相对危险度大近４倍.
表２ ２０４例胸中段食管鳞癌淋巴结转移危险因素的Logistic回归分析
２．３ 不同清扫术式淋巴结转移规律２．３．１ 淋巴结转移方向 现代二野及三野淋巴结清扫的１２０例中６８例有淋巴结转移,以转移方向统计,其中局部转移、上行转移(其中７ 例有局部转移)、下行转移(其中８例同时有局部转移)、双向转移、跳跃转移分别占３６．８％(２５/６８)、６１．８％(４２/６８)、１３．２％(９/６８)、２５％(１７/６８)、２９．４％(２０/６８).２．３．２ 将传统二野清扫术组与现代二野三野清扫术组临床基线特征进行比较,两组患者在性别、年龄、病变长度、浸润深度、分化程度方面均无差异,P＞０．０５２．３．２ 不同清扫术式淋巴结清扫个数与转移率 传统二野清扫术与现代二野三野清扫术淋巴结清扫个数分别为８７４枚,均值１０．４:２０３１枚,均值１６．９３,独立样本T 检验t值７．１００,P＜０．０１.淋巴结转移率分别３２．１％(２７/８４),５６．７％(６８/１２０),χ２＝１１．９４３,P＝０．０１２．３．３ １２０例胸中段食管鳞癌现代二野及三野清扫术各区域淋巴结转移率及浸润深度的比较见表３.
表３ １２０例胸中段食管鳞癌现代二野三野清扫术各区淋巴结转移率及浸润深度的比较:
３ 讨论
３．１ 胸中段食道癌淋巴结转移特点及与不同淋巴清扫方式的关系食管癌从粘膜固有层至外层粘膜有着纵横交错的淋巴管网络,导致食管癌淋巴结转移发生较早,有资料显示,胸中段食管癌更具有广泛性及跳跃性[１]本研究发现胸中段食管癌现代二野及三野清扫的双向及跳跃转移率达２５％、２９．４％.肿瘤浸润深度[１．２]与胸段食管癌淋巴结转移相关.本研究发现浸润深度为淋巴结转移的高危因素,浸润深度达肌层以上患者的淋巴结转移相对危险度大近４倍.Guo等,发现肿瘤浸润浅肌层和深肌层有不同的预后,建议将T２分成T２a和T２b.而肿瘤长度、分化程度等是否为影响淋巴结转移的独立预后因素有不同观点[１．２．４].
胸中段食管癌颈部、上纵隔、中、下纵隔和腹腔淋巴结转移率文献报告较大考虑与手术淋巴结清扫术式选择不同有关.本组资料现代二野及三野淋巴结清扫的１２０例中,淋巴结转移率上及中下纵隔为２９．１７％％及２８．３３％、腹部为２１．６７％.三野清扫的３６例中颈淋巴结转移率为２７．８％.目前认为清扫１２枚以上淋巴结才能保证分期准确性,近年推荐做经右胸后外切口包括双侧上纵隔的现代二野淋巴结清扫术或三野清扫术,因左胸及右前胸径路由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡,难以清扫上段食管旁及颈胸交界部的淋巴结.而该处是淋巴结转移高发及易复发部位[３].选择性三野清扫适用于颈淋巴结转移高危患者.本组资料确认现代二野及三野清扫与传统二野两组临床病理基线特征一致P＞０．０５.现代二野及三野清扫显示较传统二野有更高的淋巴结清除率(１６．９３枚vs１０．４枚,P＜０．０１).现代二野及三野清扫除颈淋巴结清扫差别外,上、中下纵隔及腹部淋巴结清扫淋巴结转移率差别无统计学意义.现代二野及三野淋巴结清扫淋巴结转移以锁骨上、上中纵隔淋巴结为主.
３．２ 术后放疗适应症与放疗靶区建议临床病理和/或复发因素往往作为确定术后放疗适应症及靶区范围的参考,不同淋巴结清扫术式对术后放疗靶区的影响研究近年已得到重视.胸中段食管癌术后放疗适应症主要为淋巴结阳性II期及III期患者[５].但乔红梅(５)报告食管癌术后放疗对淋巴结阴性的II期患者需术后放疗,而对III期患者无益处.食管癌术后放疗一度多选择采用T型大野照射(双锁骨上区、纵隔及贲门、胃左淋巴结区).但T型大野照射范围较大,患者耐受性差,而实际由于根治术后贲门旁及胃左区域淋巴结清扫较为彻底,复发少;残胃已经上提,蒋华勇等[６]不赞同大野照射,国内外多个学者均报道锁骨上区、纵隔１－５区及７区是食管癌术后复发最常见的区域,术后需预防性照射,对胸中段癌术后照射主要为原瘤床、双锁上和上中纵隔淋巴引流区.从本组资料分析我们认为胸中段食管癌术后放疗适应症为T２以上或淋巴结阳性的IIIII
期患者.术后放疗靶区建议包括瘤床、吻合口、双锁骨上区及上中纵隔淋巴结区域.胸中段食管癌最佳组合治疗模式的确定,以及术前或术后同步放化疗的探讨应用,有待今后大样本、多中心、前瞻性对照试验进一步研究探索.
参考文献[１] 翁文俊章斌骆金华等食管癌喉返神经旁淋巴结转移特点及相关因素分析 江苏医药２０１４,４０(５)５７１－５７３ [２] 陈跃军邹求益朱广等胸段食管癌淋巴结转移特点的临床研究中华胃肠外科杂志２０１３,１６(９)８３５－８３７[３] 李幼梅,祝淑钗,刘志坤等,胸段食管癌的淋巴结转移规律及其对确定术后放射治疗靶区范围的价值 中华肿瘤杂志,２０１０,３２(５):３９１－３９５． [４] 刘俊吕长兴王家明等胸段食管癌术后局部复发因素在确定术后放射治疗指征及放疗靶区中的价值 肿瘤２０１２．３２(４):２８６－２９０ [５] 乔红梅,富强,宋丽萍,食管癌根治术后放射治疗的疗效分析现代肿瘤医学,２０１０,１８(１０):１９８２－１９８４ [６] 蒋华勇王雅许卫东等胸段食管癌三野根治术后淋巴结转移分析及放疗靶区探讨现代肿瘤医学２０１４,２２(７)１５９４－１５９６
论文作者:曹霞 杨雯娟 罗凌嶸 吴雯琼 赵琪 刘珈
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/29
标签：淋巴结论文; 食管癌论文; 术后论文; 胸中论文; 纵隔论文; 因素论文; 二野论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;