湖南省衡阳市第三人民医院 衡阳市 421005
摘要：目的 分析不典型肺结核的X线平片及CT表现特点，减少误诊率。方法 回顾性分析65例不典型肺结核的影像特征。结果 肺结核的X线不典型征象：双上肺上叶实变；下叶基底段片絮状高密度影；右侧基底段肿块阴影；肺门淋巴结核。讨论 不典型肺结核表现多形多样，应密切结合临床、实验室检查及CT检查，加以明确诊断。
关键词：不典型肺结核；影像检查；诊断
结核病是由人型或牛型结核杆菌引起的一种慢性肺部传染病疾病，是呼吸系统常见疾病。结核病在本世纪仍然是严重危害人类健康的传染病，而我国每年发病人数位居全球第二，近年来，随着人口流动性的增加，结核疫情呈上升趋势，并出现患者年轻化，临床及影像学表现不典型及耐药性等特征，给诊疗带来了一定困难，原来公认的好发部位上叶尖段及下叶背段不常出现病灶，而且其临床症状、形态和X线表现不典型较多，往往易误诊。本文对我院自2008以来65例不典型肺结核患者进行回顾性分析，总结如下。
1、资料和方法
1．1一般资料：2008-2014年的65例患者，男性42，女性23例，年龄17岁-75岁。诊断依据：1.痰菌阳性；2.结核菌素试验；3.抗结核治疗后X线表现改善；4.纤维支气管镜证实；5.病灶穿刺活检证实；手术切除病理活检。所有病例均具备上述一项或几项。临床表现咳嗽咳痰30例，发热乏力、盗汗25例，胸痛9例，咯血7例，5例患糖尿病。
1.2实验室检查：常规白细胞升高30例，血沉增快27例，痰菌阳性28例，结核菌素试验强阳性7例，纤维支气管镜刷片抗菌杆菌阳性11例。
1.3胸部影像学检查方法：65例均拍正侧位胸片和CT扫描，12例增强扫描，12例做纤维支气管镜检查。采用西门子螺旋CT扫描机，层厚10MM。层间距10MM，部分病例与于病灶结节处行3MM薄层扫描，12例行增强扫描。
2、结果
65例主要影像学表现为：右肺上叶尖后短实变6例，左肺上叶前段实变5例，左肺尖后段实变4例；双肺中下野弥漫分布粟粒结节4例，右肺中叶片状高密度增高影5例；左舌叶片絮状高密度影4例（伴支气管扩张）；肺门淋巴结核5例，表现为肺门旁边缘清晰的肿块影；纵膈淋巴结核5例，其中有2例淋巴结钙化；结核瘤9例，位于右肺尖段3例，右上叶前段2例，右下叶背段2例，左舌叶1例，左下叶基底段1例，病灶边缘及周围5例有浅分叶，4例有毛刺，5例周围有卫星灶；胸腔积液5例，结核性胸膜炎4例；右下叶基底段肿块影3例，纵膈肿块影2例，左上肺块状阴影4例；双肺CT正常5例，仅表现为纹理紊乱。
3、讨论
肺结核病主要由结核分枝杆菌在肺内引起的慢性肉芽肿性感染，当结核菌经呼吸道侵入肺部后，由于结核菌量、毒力大小与机体免疫力状态不同，在肺内引起不同类型的病变。肺结核基本病变的性质分为渗出性、增殖性及变质性病变，特点是干酪样坏死和钙化。成人肺结核好发于双肺上叶尖段及下叶背段，对于发生于好发部位的有典型影像学表现的肺结核诊断一般不难。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近几年来，肺结核发病情况、临床表现及发病部位、X线表现较以前有所不同，诊断较为困难。
产生不典型肺结核X线影像的原因有：1.抗生素不规范使用或抗结核药应用不合理、不规范，产生耐药性；2.激素或免疫抑制剂的应用；3.老年患者；4.糖尿病或免疫缺陷疾病及结核杆菌双重感染。[ 1 ]这些原因使得发生在非好发部位的不典型肺结核X线表现多样，诊断难度增大。结合本组病例，应认真观察结核的X线表现，与其他疾病进行鉴别诊断。
3.1与肺炎鉴别：
病灶位于中下肺者，早期类似炎症，主要应与支气管肺炎、大叶性肺炎及肺癌所致阻塞性肺炎和肺不张鉴别。若抗炎治疗效果欠佳，应考虑结核可能。肺大叶实变型肺结核为结核性渗出肺泡炎，密度可不均匀，并可出现空洞和播散，应与大叶性肺炎相鉴别，如形成空洞，有液平，周围可见大片炎性病变，应与肺脓肿鉴别。支气管肺炎型，表现为肺下叶呈斑片状或结节状应，部分融合，分布较广泛。与肺癌所致的阻塞性炎症不同，支气管阻塞所引起病变相对局限，不跨叶分布。随着病程发展，有更高密度的干酪样坏死物质或钙化，则可确诊为结核。
3.2与癌性空洞鉴别：
本组9例空洞型肺结核，伴感染4例。结核空洞外阴影密度不均，没有分叶、毛刺、胸膜凹陷征等肺癌的特征，周围有少量零星病灶，空洞内结节影形状不规则，呈岩石样，与癌性空洞型结节有所不同。肺癌的空洞密度低，边缘不整齐，洞壁厚薄不均，内有不规则的软组织结节，合并感染时可见液平，多为偏心性空洞。
3.3与周围型肺癌鉴别：
周围型肺癌一般年龄大于45岁，病灶影直径大于4CM，有分叶，同时还伴有放射状条索影或胸膜粘连带，高度疑似。支持周围型肺癌的诊断时，应仔细观察，从以下征象与周围型肺癌进行鉴别：1.肺结核瘤周围因有一层1-2MM的纤维包裹层，边缘清晰，而肺癌周围无纤维包裹，癌组织向周围浸润而致瘤周模糊；2.肺结核因含干酪样坏死物，周围有时可出现钙化，所以X线显示病灶密度增高，肺癌的钙化率比结核低；3.与周围型肺癌相比，肺结核有更多卫星病灶；4.肺结核分叶浅，而肺癌分叶明显，切迹深。肺癌的短细毛刺与结核的纤维条索影亦有不同。
3.4与肺泡癌或肺癌淋巴结转移鉴别：
本组粟粒结节状结核3例，以中下肺密集，或局限于一侧或一个肺段，为血型播散型肺结核不典型表现，易误诊为肺泡癌或肺癌淋巴转移，肺泡癌结节较结核结节大，以中下肺为主，部分可融合成较大结节或肿块，可见“空泡征”，肺癌淋巴转移时可见弥漫肺内结节伴小叶间隔增厚，但多伴支气管血管束结节状增粗，肺门及纵膈淋巴结肿大。两者可密切结合临床、生化检查及CT增强检查有助于鉴别，穿刺活检可以确诊。
分析本组病例，认为主要误诊原因：病灶位于结核的非好发部位，影像学缺乏肺结核的典型表现而被误诊；阅片不够仔细，为了发表患者，缩短就诊时间而仓促写出报告，缺乏综合分析而导致误诊；影像检查不全面；临床与放射科医生沟通不畅，病史提供不详，影像科医生未详细询问病史等易误诊。[2]
加强结核病知识的学习，是避免误诊漏诊的关键，既要掌握肺结核的典型表现，更要熟悉不典型表现，临床思维避免主观片面，充分考虑多种可能，逐一鉴别。痰结核菌检查是最重要的确诊方法，应予特别重视。结核菌素试验、结核抗体或抗原测定、血沉检查虽不能作为确诊依据，但检查结果阳性并结合其他临床资料对肺结核的诊断也会有所帮助。对久治不愈的肺部疾病要定期追踪影像学检查，注意与各种疾病进行鉴别，尤其初诊为非结核病治疗无效者，应考虑结核的可能性，力求获得病原学证据。
参考文献：
[1]陈锡林 肺结核52例误诊原因分析 临床误诊误治 2005.8：109
[2]颜志军、吴贵华 肺结核不典型表现误诊分析 放射学实践 2003.1：29-3：2
论文作者:朱天一
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：肺结核论文; 肺癌论文; 结核论文; 病灶论文; 典型论文; 下叶论文; 上叶论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;