（广西岑溪市人民医院 543200）
【摘要】脊柱骨折骨髓损伤患者排泄功能是患者术后死亡的主要原因，也是降低患者生存质量关键因素，加强脊柱骨折脊髓损伤术后排 泄功能障碍患者的康复训练具有重要的意义。排泄功能包括排尿功能障碍和排便功能障碍，根据排泄功能障碍类型，需要采取不同的康复训 练措。无论采取哪种康复训练，需应尽可能帮助患者改善排泄脏器和肌肉功能，提高患者的生存质量。
【关键词】脊柱骨折；脊髓损伤；排泄功能障碍；康复训练
【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）03-0179-02 脊柱骨折脊髓损伤术是是临床急重症，患者伤情严重复杂，多 发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终 生残废或危及生命[1]。排泄功能障碍是脊柱骨折脊髓损伤后常见并 发症，该并发症可诱发患者泌尿系统感染，导致患者死亡，排泄功 能障碍也是患者患者手术后期死亡的主要原因。本文对脊柱骨折脊 髓损伤术后排泄功能障碍康复训练护理进行综述，为提高术后患者 生活质量提供依据。
1. 排尿功能康复训练护理
排尿功能障碍多有神经源性膀胱引起膀胱功能障碍引起，排尿 功能康复训练的目的在于控制尿路感染，保护肾脏功能；增强膀胱 功能，建立自主排尿节律，达到排空膀胱内尿液效果，减少导尿管 使用，提高患者的生活质量。
1.1 早期膀胱功能康复训练
早期膀胱功能康复训练是指早期留置尿管期间康复训练，该阶 段进行康复训练的作用在于防止膀胱缩小，帮助患者建立反射性膀 胱功能，提高患者对膀胱功能的意识，使患者直觉配合的康复训练。 早期相关研究的早期康复训练主要包括间断开放导尿管和定时 放尿，并取得一定效果。但是，近年来相关研究对间断开放导尿管 和定时放尿为主的康复训练分析后表明，该方式的临床效果不显著， 且存在许多缺陷[2]。主要原因在于排尿量大小是多个因素共同作用 的结果，并且患者个体间存在显著差异，将排尿时间长短作为排放 尿液标准将导致部分患者无法完全排尿，使膀胱充盈，降低训练效 果。根据传统康复训练存在的缺陷，研究人员对该方法进行相应改 进，在传统排尿方式的基础上，根据患者尿意和膀胱充盈度，实施 个性化自主放尿方式，使排尿更接近自然排尿[3]。该研究人员根据 生物反馈训练法，在实践的基础上对传统功能锻炼方法进行改进， 旨在提高患者正确感受膀胱内容量变化的能力，克服截瘫后患者因 膀胱内壁感受器受损导致膀胱容量感觉缺陷，同时制定判断膀胱尿 液量的方法。将该功能康复训练方法用于临床实验研究发现，患者 对膀胱充盈度的代偿感显著提高，改善了患者自主排尿功能。 国内研究人员在前人的研究结果的基础上，对以往研究结果作 出进一步改进和完善，该研究人员根据患者对膀胱尿液容量的感觉 进行康复训练。该方法具体分为两个阶段，阶段1：确定患者的膀 胱充盈度，根据充盈度制定放尿时间。即当患者自感有尿长或触摸 膀胱自觉高度充盈后，再开放导尿管，逐渐建立膀胱容量放尿机制。 阶段2：给予患者干预性容量感觉训练。当排放膀胱内尿液后，夹 闭导尿管，定量向患者膀胱内输注生理盐水，让患者感受膀胱内液 体容量和压力变化的感觉，间歇时长3~5min，间歇期内进行1 次 感觉代偿练习和自主排尿训练，直至将生理盐水完全输注到膀胱内。 用米尺测量输液管内剩余液体与耻骨平面的高度差，确定膀胱内压 力。进而指导患者运用自主排尿动作的同时通过按压腹部方式将膀 胱内压提升至55cmH2O 或更高。研究人员将该方法用于临床实验， 实验结果显示容量感觉训练法的效果显著，患者膀胱功能重建效果 好，且重建时间短，患者膀胱功能恢复快[4]。
1.2 自主排尿训练
自主排尿的目的在于让患者在不使用导尿管能实现有规律地排 尿，排尿后无尿液残留或仅有少量尿液残留，且患者不存在地漏性 尿失禁以及其它类型尿失禁。自主排尿训练是脊柱骨折脊髓损伤术 后排尿功能障碍患者的康复训练的重要内容，尤其是对于患者术后 普遍存在无张力膀胱问题，更应该接受自主排尿训练，刺激膀胱。
（1）括约肌训练。该训练方法主要用于提高不完全瘫痪患者 括约肌的控制力，具体方法包括主动牵张肛门训练、骨盆底部肌肉 力量训练、有意识憋尿训练以及肛门扩张肌收缩训练。研究人员通 过以上方法，要求患者每个训练动作持续10s，重复训练十次，每 日进行3~5 次锻炼，持续1 个月训练后，患者的膀胱括约肌控制力 显著提高，可自行进行排尿[5]。但是该研究结果也显示患者虽能自 主排尿，但排尿后存在较多的尿液残留。主要原因可能在于患者瘫 痪程度较高，且锻炼时间较短，患者括约肌控制力虽有显著提升， 但是未达到最佳理想效果。因而患者括约肌控制力训练需持续更长 时间，才能提达到理想效果。
（2）排尿意识及体位康复训练。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆排尿意识训练是指在放尿时间， 告知患者有意识地做正常排尿动作，使肌力协同配合排尿，形成排 尿反射。体位康复训练是指要求能站立患者有意识地站立排尿，促 进膀胱内沉淀物排除，减少尿液残留和膀胱感染。该方法存在一定 缺陷，如体位康复训练要求患者能够自行站立，对于无法站立的瘫 痪或半瘫痪患者，无法进行体位康复训练[6]。
（3）反射性触发排尿训练。具体为通过手法刺激患者外部感 受器，刺激逼尿肌自主收缩，形成排尿反射。该训练方法要求寻找 能够引起排尿的敏感部位，常用刺激部位包括下腹部、阴茎体、会阴、 大腿内侧。在膀胱充盈状态下，用手指刺激以上部位，使患者出现 排尿反射，从而自主排尿。该方法的缺点在于容易引起患者的不适， 反射性触发排尿的关键在于引发排尿的敏感部位的刺激，刺激消失， 排尿反射也会消失，自行排尿停止。因而需要较长时间反复刺激敏 感部位，才能使尿液完全或尽可能完全排除，避免或减少尿液残留。 但是，敏感部位多位于患者的敏感部位，如阴茎、会阴、大腿内侧， 护理人员或陪护人员长时间用手指刺激可能引起患者心理或生理产 生不适感。另外，该方属于传统功能锻炼方法，随着清洁间断性导 尿方法应用增多，反射性触发排尿训练已经不再成为脊柱骨折脊髓 损伤术后患者排尿功能锻炼的必需手段，但是对于部分患者，仍需 通过刺激敏感部位才能提高自行排尿能力。
（4）代偿性排尿方法训练。代偿性排尿的关键在于增加腹部 压力，辅助膀胱自行排尿。训练方法包括Valsalva 动作训练和Crede 手法训练。alsalva 动作训练内容：患者深吸气后屏住呼吸，用力收 缩腹部肌肉做排便和排尿动作，直至尿液排出[7]。Crede 手法训练 内容：以拳抵住肚脐做按压动作，再缓慢向耻骨方向滚动，压迫膀 胱，使尿液排出。Valsalva 动作训练简单安全，卧床患者也可完成 该动作训练。对于部分病情许可患者，才采用坐卧位和半坐卧位练 习该动作，训练更佳。Crede 手法训练的关键在于控制按压力度， 轻柔缓慢按压膀胱，禁止直接暴力按压膀胱，以免膀胱压力过高导 致膀胱损伤和尿液反流，引起肾盂积水。基于Crede 手法训练的要求， 该训练方法只适用于逼尿肌功能下降伴括约肌功能下降患者。
2. 排便功能训练
2.1 脊柱骨折脊髓损伤术后排便功能分析
完整排便分为自主排便和非自主排便两种机制，即粪便刺激肠 壁感受器后，大脑皮层对刺激进行分析，得出便意，激活自主排便 预备阶段，并增强直肠收缩强度及持续时间，再通过抑制或收缩相 关肌肉，使粪便排出体外。脊柱骨折脊髓损伤导致神经传导受阻， 大脑对排便控制机能消失，大脑只通过脊髓部分反射进行。据相关 研究统计，脊柱骨折脊髓损伤术后60% 患者存在便秘，40% 的患者 存在不同程度腹胀或不适感[8]。便秘导致粪便嵌顿，粪便长时间 未得到处理后可结块并硬化，使肛门括约肌过度牵张，引起脱肛和 直肠出血。 由于脊髓损伤患者术后存在部分反射群，因而许多研究从建立 大肠、胃大肠、直肠肛门反射角度加强康复训练，预防结肠排泄， 防止大便失禁和大便郁结、嵌顿。
2.2 大便失禁康复训练
大便失禁患者多发于脊髓损伤早期，大便失禁主要因脊髓反射 性蠕动消失和不存在EAS 张例引起。对于大便失禁患者，多数研究 主要从刺激直肠、肛门括约肌和恢复盆地肌肉入手。有研究人员通 过按压患者肛门，促使患者肛门外括约肌收缩和扩张，使患者产生 便意。并通过抬臀、缩肛和提肛动作训练，提升盆地肌肉控制力。 对于可坐厕患者，通过呼吸配合下腹排便动作，促使大便排出。该 研究人员将该训练方法用于20 例脊髓损伤后大小便失禁患者康复 训练，患者大便控制情况显著提高，70% 训练和存在便意，排便次 数有效减少，除提前出院患者外，其余患者均为定时自控排便[9]。
3.. 结语
肌注骨折脊髓损伤术后排泄功能障碍患者康复训练需要经历长 时间过程才可能有效恢复排便功能，对于部分脊柱骨折脊髓受损严 重患者，排泄功能康复训练可能伴随患者的余生。因此，排泄功能 康复训练方法选择上，需要根据患者排泄功能的具体类型确定。同 时，在康复训练的同时还应做好康复护理，帮助患者建立自主排泄 规律，减少并发症发生，提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 龙良春. 脊髓损伤后神经源性膀胱功能的康复护理[J]. 泸州 医学院学报,2015,8（2）:199-201.
[2] 邓曙华. 脊柱骨折伴脊髓损伤的术后护理[J]. 基层医学论 坛,2010,06:110-111.
[3] 钟美琴, 周霞. 改进膀胱功能训练方法促进拔除尿管后排尿 [J]. 中国城乡企业卫生,2010,9（3）:85.
[4] 张爱丽. 脊髓损伤患者尿潴留膀胱功能康复的护理[J]. 中国 现代药物应用,2012,21（1）:118-119.
[5] 杨明亮, 李建军, 李强等. 脊柱脊髓损伤临床及康复治疗路 径实施方案[J]. 中国康复理论与实践,2012,24（8）:791-796.
[6] 李菊仙. 脊柱骨折并脊髓损伤术后护理[J]. 大家健康( 学术 版),2014,14（7）:260.
[7] 李建军, 高峰, 刘舒佳. 地震后脊髓损伤患者的救治与康复 [J]. 中国康复理论与实践,2008,25（7）:602-605.
[8] 徐青, 高飞, 王磊等. 脊髓损伤后肠道功能障碍: 美国临床 实践指南解读[J]. 中国康复理论与实践,2010,5（1）:83-86.
[9] 朱黎婷, 朱毅. 脊髓损伤神经源性肠道功能障碍的诊断、评 价和康复治疗现况[J]. 中国康复医学杂志,2013,19（12）:1163-1167.
论文作者:周洁丽
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/11/27
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