(宁夏回族自治区人民医院总院ICU;宁夏 银川 750000)
【摘要】使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施。机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，但毕竟对人体有不利方面。因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。
【关键词】呼吸机；设置；日常保养
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0032-02
1 呼吸机治疗的目的
（1）维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。（2）减少呼吸肌的作功。（3）肺内雾化吸入治疗。
（4）预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
2 呼吸机治疗的指征
成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：（1）自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。（2）自主潮气量小于正常1/3者。（3）生理无效腔/潮气量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2 >50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6.PaO2 <正常值1/3。7.P(A-a) O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。8.P(A-a) O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。9.最大吸气压力<25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。10.肺内分流（QS/QT）>15%者a.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。b.伴有肺大泡的呼吸衰竭。c.张力性气胸病人。d.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。
3 呼吸机的参数设置
3.1 呼吸机的潮气量的设置
潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12mｇ/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。
3.2 呼吸机机械通气频率的设置
设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。
3.3 呼吸机吸气流率的设置
吸气流率的设置应注意以下问题：容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。
3.4 呼吸机吸呼比的设置
机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.5。
3.5 呼吸机气流模式的设置
许多呼吸机有多种气流模式可供选择。常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。
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3.6 呼吸机吸入氧浓度的设置
由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于50％～60％。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度＞88％～90％。
3.7 呼吸机触发灵敏度的设置
目前，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5～-1.5cmH20，而流量触发的灵敏度设置在1～3升/分。根据初步的临床研究，与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。
3.8 呼吸机呼气末正压的设置
应用呼气末正压（PEEP）的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用3～5cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。
3.9 呼吸机气道压力的监测和报警设置
呼吸机通过不同部位监测气道压力，其根本目的是监测肺泡内压力。常见的测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力的差异就可能越大。
4 人机对抗的原因及处理
4.1 人机对抗的原因
（1）神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗；此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。（2）治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。（3）疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。（4）发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。（5）心脏循环功能发生改变。
4.2 人机对抗的处理
（1）争取患者积极合作：对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。（2）逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下方法之一逐渐过渡到机械通气。一是利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。二是将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。（3）排除病人以外的原因：在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。
5 呼吸机日常保养注意事项
5.1 流量传感器的保养
压差式流量传感器使用要求测压孔在上方，以免呼吸管道冷凝水进入影响传感器的监测。耐用型的传感器清洁消毒一般可以多种方式，如浸泡、气体或高温。注意液体清洁时，不要用太大的水流冲洗内部，以免限流片变形。使用时要注意病人分泌物和水堵塞采样管，避免严重影响监测精度。压力感应式流量传感器因测量通道较小，容易受呼吸分泌或杂质影响，使用时尽量加上过滤器，并定期用酒精浸泡清洁和消毒，并自然凉干后使用。热丝式流量传感器使用时，安装在远端的最好使用细菌过滤器，可以保证检测精度和延长热丝使用的寿命。但细菌过滤器使用时间过长会引起气道呼出阻力加大，要更换。晶体热膜式流量传感器安装在机器内部，不方便拆卸消毒，因此一定要使用细菌过滤器，可保证检测精度和延长热膜使用的寿命。
5.2 呼出阀的临床消毒
在呼吸机使用完，按防止交叉感染的要求呼气阀都要求消毒，尤其是传染病，常用呼吸机的阀门消毒根据厂家设计和要求而不同，电磁阀是不能消毒的。鱼嘴活瓣和剪刀阀都比较简单，因此消毒与病人有接触的气路即可。
结束语：
PB840作为一款高档呼吸机，医院的需求越来越高，只有建立规范的维护保养流程，做好日常的维护保养工作，才能有效保障呼吸的正常运转，提高使用效率，延长使用寿命，充分发挥呼吸机的各项功能，为医院和患者带来最大的效益。
参考文献：
[1]PB-840Ventilator service manual[Z].Mallinckrodt Inc，U.S.A.
[2]金 涛. 泰科PB840呼吸机结构分析与故障维修[J].中国医疗设备，2010，25（04）：100101.
[3]陈鼎兴. 许小强. 李成毅. 呼吸机的功能特点和维护保养[J].中国医学装备，2010，7（9）：5254.
论文作者:尚爱迪
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第10期
论文发表时间:2019/3/8
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