李建蓉，黄汉菊，石春薇，徐飏，关飞，范雄林*
（华中科技大学同济医学院基础医学院病原生物学系，武汉 430030）
*通讯作者：范雄林
[摘要] 问题导向学习（PBL）作为一种开放式的教学方法和教学模式，对引导和培养医学生的临床思维能力和提高综合素质，具有独特优势。该文研究回顾和总结了同济医学院在医学八年制学生的基础医学整合课程《感染病学基础》开展PBL教学的实施经验和持续改进，以及学生对PBL教学效果的反馈和评价。将PBL教学和传统课程讲授方式有机结合，是《感染病学基础》课程一种有效的教学方法。
[关键词] PBL，教学法，医学八年制，感染病学基础
当前，基础医学和临床医学的进展迅速，导致教学中存在教与学的矛盾：传统课堂讲授的时间在逐步减少，但要求医学生理解和掌握的知识点却不断增多。而且，医学教育的目标在于培养具有创新精神、能够独立思考、具有自主学习能力的创造型、开拓型和实用型人才。因此，教学中特别强调开展以学生为中心的教学法，既需要改革教学内容，也要勇于探索和引入新的教学模式和教学手段，以培养达到医学教育目标的合格医学生。
一、引入PBL教学改革的契机
基础医学传统的教学方式是以课堂讲授为主的授课方式。长期以来，其课程设置和教学安排也无太大的变化，很难以引入和开展新的教学模式。2008年，同济医学院通过交流访问、参观学习，借鉴国内、外高校建立医学整合课程的经验，并组织校内专家反复论证，针对八年制临床医学专业医学生的培养，重建以器官-系统为基础的纵向联系的课程结构，形成器官-系统-正常-异常为主线的教学内容和知识体系。其中，将传统的基础医学课程，即《医学微生物学》和《人体寄生虫学》的全部内容、以及与感染病有关的《病理学》和《药理学》中涉及抗感染药物和合理用药等有关的内容整合，建立了一门全新的整合课程《感染病学基础》。主要内容包括病原体的生物学特性、致病性、疾病发生发展的病理学变化、免疫性、病原体的检查方法、特异性的预防和抗感染治疗。
由于病原体的种类多，特性各异。传统教学始终以教师为主体，全程满堂灌输教学。尽管知识易懂，但学习较为枯燥。学生处于被动地位，对知识的运用能力差，缺乏横向思维。依据该门课程的特点，教学要吸引学生的注意力，激发学生探索欲望，特别需要结合临床，引导学生从患者特殊的临床症状，探究疾病发生、发展的原因，掌握特定病原体的致病机制、以及诊断和防治方法。要在有限的时间内让学生学到更多的知识，培养临床逻辑思维能力，必须引入新的教学方法。教学安排上将病原体的形态染色特点、培养方法、流行环节、致病机制、预防原则和化疗药物的作用机制等知识点，集中在理论课讲授，并在实验室观察、实践验证。多种对人类健康危害极大的病原体，如结核分枝杆菌、肝炎病毒和血吸虫等，则以病案的形式呈现给学生，用PBL教学法或Sandwich教学法等互动式教学法来完成教学内容，以达到教学目的和要求。
二、PBL教案的编写和改进
PBL教案的编写是进行PBL教学的关键。教案分为学生和教师版。临床病例的选择要适当。难度太高，学生容易放弃，不认真准备，等待老师分析讲解；而过于简单，则起不到激发学生兴趣和主动查阅文献资料的效果。根据教学目标和执业医师考纲的要求，围绕《感染病学基础》的重点内容——引起人类疾病常见的或危害性较大的病原体，如结核分枝杆菌、人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和血吸虫等，以临床上的真实病例的资料、典型临床症状和检查、诊断为基础，经加工修改，共编写了5个PBL病案（结核、艾滋病、乙型肝炎、血吸虫和肺吸虫）。
在开设PBL教学法的前三年（2005-2007级八年制学生），学生版PBL资料还需要老师根据教学目标和临床诊断、治疗疾病的过程提出具体的问题，涉及与基础学科有关的解剖、生理、生化和病理等的知识，让学生讨论。编制的案例前后经过数轮教学实践的检验和修正，能够引导学生快速进入所需学习的课程，并且达到预定的教学目标。近几年，八年制学生有机会早期进入临床，跟随临床医生查房、了解疾病的诊治过程。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆依据这一变化，现在的PBL教学完全由学生自主讨论，完成提问、提出假设、收集资料、验证假设和得出结论的全过程。教师版主要便于教师恰当地引导学生对其中的知识点的讨论。
三、PBL教学的组织和实践
每学期任选两个PBL案例，每个案例6个学时，轮流在教学中应用。教学安排分为三幕，每次2学时，每1周1次。学生分为每8-9人一组，每组有一位指导老师。所有参与教学的老师都接受了学校教师培训中心开设的PBL培训，理解PBL教学法的理念——学生成为知识的主动建构者，教师则是知识建构的促进者，掌握PBL教学的实施过程，以及如何减轻学生受挫心理、增强学生接受度和参与性、以及引导学生和激励学生等。指导教师来自于传统的《医学微生物学》或《人体寄生虫学》学科，熟悉教学大纲、并已了解学生已掌握的基本知识和技能等。
教师和学生在PBL教室内环形而坐。讨论中对每一个问题加深印象，深刻领会问题的核心和关键。如对患者的病程发展过程、检查方法等资料可分次提供，有利于学生重视病史的采集，如何获得有效的诊断信息，检查方法如何快速准确，明确病原体的形态特点在诊断传染病的重要性，如何解决患者的疾苦，对患者实施人文关怀和心理疏导。学生在自主学习和讨论过程中，更容易找准问题的切入点，制定有针对性的讨论提纲，收获的知识更具深度和系统性，临床逻辑思维能力以及其它综合能力，在这样的训练下反复验证并得到了提升。
指导教师在其中要起到良好的引导和帮助作用。要注意把握学生讨论的问题，根据《感染病学基础》教学大纲的要求引导学生讨论病原体的生物学特点及差异、致病机制、新的技术手段如何应用到病原体的鉴别上，某些病原体的疫苗研究中的难题与病原体结构的关系等。在讨论中许多问题涉及其他学科知识，也需要教师不断学习新理论、新技术，掌握知识全面扎实，才能对提出的问题深入浅出的解答和分析，帮助学生从基础到临床，从实践到理论的升华。
四、教学评价体系
建立合理评价PBL教学法效果的体系，为其在基础医学课程教学中的推广应用提供参考。在具体实践中，需要发挥评价的导向、激励、反馈、改进和提高的杠杠作用，以促进学生素质的全面发展为目标。评价分为三个方面：在PBL教学结束后，不同小组需要将讨论后整理内容，以书面报告形式呈报给指导老师，并获得老师对讨论涉及的关键知识点、深入程度和结果等进行评价；在小组内部，不同组内成员以记分表式进行自我评价和成员互评；最后，指导老师再对组内各位成员的知识、技能和态度等方面给予综合评分（百分制）。具体的评价项目也应不断改进和完善，以达到评分合理、简便和适用的目的。
我们对实施PBL教学法八年以来的全部学生，进行了问卷调查。调查结果显示：绝大多数学生认为这种教学方法提高了自己查阅资料和与他人进行有效的沟通交流与合作能力；大多数学生自我感觉口头表达能力和自主学习能力显著增强；超过60%的学生的临床思维技能得到锻炼。
五、实践中存在的问题与改进
在实施中也发现了存在以下的问题和不足。首先，在教学团队中没有临床专业的指导老师参与，或部分指导老师临床专业知识不足和缺乏临床经验，尚不能较好引导学生针对临床诊断和治疗中的问题予以讨论；其次，学生获取资料的多渠道（书籍、论文和网络等），信息多而且杂，难免有的资料有错误信息，或不同来源的学习资料有歧义。因此，在PBL教学实践中最好是组成多专业（基础和临床）的教学团队或建立教学指导团队。实行集体备课制度，每个成员熟悉、认真审查病案，对学生可能遇到的问题，要提前预估，才能有效引导学生讨论。另外，应给学生充足的时间在课前准备，将查阅的资料信息进行归纳整理。
六、小结
《感染病学基础》课程中引入PBL教学，将基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，学生面对具体的临床问题，培养临床思维能力，促进基础与临床学科知识的融会贯通，培养发散思维和横向思维能力。学生通过主动学习，进行文献检索和查阅资料，综合理解、逻辑推理、归纳总结、口头表达、以及灵活运用知识的能力大大提高，而且，对促进学生的终身学习能力至关重要。我们认为PBL教学与传统课堂讲授相结合，是培养适应时代需要的医学生的有效教学方式。
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［作者简介］李建蓉，女，研究生，博士，副教授，主要从事医学微生物学的教学和研究。
论文作者:李建蓉，黄汉菊，石春薇，徐飏，关飞，范雄林*
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/30
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