（江油市中医医院 四川 绵阳 621700）
【关键词】 椎弓根螺钉；内固定；胸腰椎骨折
【中图分类号】R683.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）19-0219-02
胸腰椎骨折临床很常见，经后路复位、椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折的经典方法，但传统的跨伤椎内固定术存在内固定松动、脱落等失效及椎体矫正率丢失等风险，2011年8月—2015年9月，我院采用经伤椎椎弓根螺钉内固定，选择性椎板减压、横突间植骨治疗48例胸腰椎脊柱骨折患者，取得良好疗效，现报道如下。
1.临床资料
本组48例，男36例，女12例，年龄18～64岁。骨折节段：T12 10例，L1 27例，L2 6例，L3 3例，L4 2例。术前Frankel分级：A级2例，B级3例，C级6例，D级10例，E级27例。胸腰椎骨折Denis分型：压缩性骨折18例，爆裂性骨折23例，屈曲牵张型骨折3例，骨折脱位型4例。术前均行X线、CT检查，伤椎前后缘高度比值、Cobb角见表。
与术前比较：*P＜0.05
2.方法
2.1 手术方法
患者气管插管，全身麻醉，俯卧于体位架上，通过调整体位架使腹部悬空。对无神经损伤临床表现或椎管内无占位者，通过调节体位架的形态进行过伸位复位。常规消毒铺巾，以伤椎为中心采取后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，剥离椎旁肌，显露伤椎及上下相邻椎体的椎板及关节突关节。C臂X光机透视可见局部后凸畸形较前改善。以weinsten法确定进针点，先置入上下相邻椎体的椎弓根钉，再置入伤椎椎弓根钉（该钉使用万向钉）。安装长度合适的连接杆。首先锁定下位相邻椎体的螺钉，避开伤椎，于上位相邻椎螺钉之间适当纵向撑开，通过韧带的牵拉尽量恢复伤椎的高度，并拧紧上位椎弓根螺帽固定。C型X光机透视证实椎弓根钉位置正常，伤椎高度恢复满意，最后锁紧伤椎椎弓根螺钉，将其固定于连接杆上。有神经压迫者行后路椎板切除减压，探查脊髓、神经根，确定解除压迫，利用咬出的碎骨块行后外侧植骨融合。置负压引流管，关闭切口。
2.2 术后处理
根据引流情况，术后24～72小时拔出伤口引流管。术前有神经损害的临床表现者给予地塞米松、甘露醇及营养神经药物治疗。术后3d复查腰椎正侧位X线片，以了解局部后凸畸形矫正、伤椎高度恢复及内固定物位置情况。术后2周可佩戴支具逐渐下地活动，术后1月开始进行腰背肌功能练习，术后1年内避免剧烈运动或重体力劳动。
2.3 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件对手术前后伤椎椎体前后缘高度的比值及Cobb进行统计学分析，计量资料以x-±s表示，采用配对t检验。
3.结果
48例均获随访，时间12月～16月，骨折均达骨性愈合，无内固定松动、脱落、断裂发生。伤椎前后缘高度比值、Cobb角术后1周及末次随访较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1周及末次随访比较无统计学意义（P>0.05）,见表1。典型病例见图1。
图1 患者女性，49岁，因车祸致腰2椎体爆裂性骨折，
图1为术前、术后腰椎正侧位X线片。
4.讨论
随着交通、建筑业的迅速发展，高能量暴力导致的脊柱损伤患者不断增加，尤其是胸腰椎脊柱骨折患者占据了脊柱损伤中绝大部分，该类患者处理不当，轻者出现腰痛、腰部活动障碍，重者出现脊柱后凸畸形，甚至瘫痪等严重并发症，目前采用手术治疗，大大降低了并发症的发生率，对于胸腰椎骨折，目前多采用后路手术，因前路手术损伤大、出血多、并发症多而少用，而后路手术主要是对伤椎相邻椎体进行四枚椎弓根螺钉固定，该手术方式广泛运用于临床，但经长期随访发现椎弓根钉断裂、松动、脱落的比例较高，严重影响了治疗效果，我们分析主要原因如下：①传统跨伤椎固定方法主要是通过伤椎相邻椎体的撑开，通过后纵韧带及椎间盘的牵拉对伤椎进行复位，该方法伤椎高度复位常不满意，椎体前方不具备承受负荷的条件，易发生术后椎体高度的丢失及再次发生后凸畸形；②由于伤椎复位固定主要靠伤椎上下椎体固定螺钉的作用来维系，当身体负重时向下传导的力全部加载到椎弓根螺钉系统上，不正确的术后功能锻炼及活动异常，均易导致椎弓根螺钉的松动，断裂。所以传统的跨伤椎固定方法短期临床疗效满意，远期易出现断钉断棒退钉或椎体复位后高度再次丢失，严重者出现后凸畸形[1]。近年来附加伤椎椎弓根钉内固定的3椎6钉开始应用临床，经伤椎内固定较传统跨伤椎内固定对脊柱固定具有更好生物力学稳定性和临床疗效。6钉系统较4钉系统的轴向承重能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭转能力增加38%[2]。伤椎置钉具有以下优点：①椎弓根提供至少60%的抗拔出力强度及80%的轴向刚度，伤椎椎弓根螺钉的置入可以分散其余螺钉应力，并且将伤椎与上下椎体相连，增加节段稳定性，这对于爆裂骨折更为重要[3]；②通过伤椎固定，使其有一向前推顶的作用，有利于伤椎的复位，并且可以增强椎间撑开的效果及撑开后伤椎上下椎间隙高度的维持，使椎管内骨块得到较好的回纳；③伤椎置钉在生物力学上可以达到与长节段固定相当的效果，还能减少固定的节段，保留了脊柱的活动单元。
在本组资料中，笔者采用经伤椎置钉短节段内固定治疗胸腰椎骨折，通过器械纵向撑开、韧带的牵拉作用，使压缩的椎体恢复其高度，脊椎脱位达到有效复位，对椎管内骨性占位>30%或伴有神经脊髓损害症状者，根据具体情况有选择地进行椎板开窗、半椎板或全椎板减压，对椎管内骨性占位<30%或无神经脊髓损害症状者，则不行减压，以减少对脊柱稳定性不必要的破坏。根据椎体损伤程度及椎管减压的方式，选择椎板间、横突间植骨，以获得脊柱永久性稳定。本组患者随访期内未发生内固定松动、脱落、断裂，伤椎高度及Cobb角无明显丢失。
我们认为，经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折，可以明显增加内固定强度，降低内固定失效率，是临床上治疗胸腰椎骨折切实有效的方法。
【参考文献】
[1]李治国，陈志东，等.经椎弓根伤椎内固定治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，2010,16（9）:670-672.
[2]袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折的应用[J].中华骨科杂志，2006,26（4）:217-222.
[3] Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.
论文作者:张兵 黄德炜,白斌
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第19期
论文发表时间:2017/7/26
标签：腰椎论文; 螺钉论文; 术后论文; 椎体论文; 脊柱论文; 高度论文; 椎管论文; 《医药前沿》2017年7月第19期论文;