江苏省老年医院（江苏省省机关医院）普外科 210009
【摘 要】目的:探讨在甲状腺手术当中对患者进行显露喉返神经保护的临床价值。方法:将86例甲状腺手术患者按照随机原则分为2组,一组显露喉返神经组,一组不显露喉返神经组,对两组患者喉返神经的损伤情况进行对照研究。结果:通过研究表明,显露喉返神经组患者出现损伤的有1例（2.5%）,不显露组喉返神经损伤患者有3例（6.52%），通过2组数据比较，显露喉返神经组损伤明显比不显露喉返神经组低(P<0.05)。结论：全面把握喉返神经在甲状腺手术中的相关解剖技巧，并密切注意对暴露喉返神经的细操作,在较大的肿瘤甲状腺手术中或甲状腺再次手术中,可有效的避免喉返神经出现损伤,可推广使用。
【关键词】甲状腺手术；显露；喉返神经；临床研究
【abstract】objective: to study the in thyroid surgery for the patient to show the clinical value of laryngeal recurrent nerve protection. Methods: 86 patients with thyroid surgery were divided into in accordance with the principle of random shines laryngeal recurrent nerve group and laryngeal recurrent nerve group 2, the two groups of patients with laryngeal recurrent nerve injury situation is analyzed. Results: through the study, expose laryngeal recurrent nerve group of patients with injury in 1 case (2.5%), group laryngeal recurrent nerve injury in patients with no 3 cases (6.52%), by comparing two sets of data, expose laryngeal recurrent nerve injured group was obviously lower than not expose laryngeal recurrent nerve group (P < 0.05). Comprehensive my relevant anatomy of laryngeal recurrent nerve in thyroid surgery skills, and pay close attention to the exposure of the laryngeal recurrent nerve fine operation, in larger tumors in the thyroid surgery or thyroid surgery again, can be effectively avoided laryngeal recurrent nerve injury, can promote the use.
【key words】thyroid surgery; Show; Laryngeal recurrent nerve; Clinical research
【中图分类号】R653【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）18-075-02
在甲状腺手术中喉返神经损伤是较为常见一种并发症，其中单侧的喉返神经损伤多为声音嘶哑,而在双侧喉返神经损伤中则会使得患者出现呼吸困难等情况,严重的甚至会危害患者的生命。怎样避免喉返神经损伤是甲状腺外科手术中需要探讨课题之一。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我院对2008-01~2016-10收治的86例甲状腺患者作为本次研究的参考对象,现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料
将我院2008-01~2016-10收治86例甲状腺手术患者作为本次研究的参考对象,按照随机原则分为2组各43例,一组显露喉返神经组,一组不显露喉返神经;其中显露喉返神经组男性患者有23例，女性患者有20例,年龄20-57岁,中位年龄(35.09±3.04)岁;对照组男性患者有22例，女性患者有21例,年龄20-60岁,中位年龄(37.4±4.0)岁;其中有20例患者属于结节性甲状腺肿，有13例患者属甲状腺癌，有10例患者属甲状腺腺瘤。术前对所有患者进行常规检查,其中主要包括血常规检查和颈部彩超检查、甲状腺功能检查、凝血四项检查、气管摄片检查以及喉镜检查声带运动功能等方面的检查。
1.2方法
1.2.1麻醉及手术方式
两组均给予患者减小气管插管并在患者全麻的情况下进行手术,显露组有13例患者给予双侧甲状腺次全切除,有8例患者进行单侧甲状腺叶次全切除术,有3例患者进行甲状腺单侧腺叶全切+对侧部分切除术,有16例患者进行甲状腺全切;未显露组有13例患者进行双侧甲状腺腺叶次全切除术,有15例给予单侧甲状腺叶次全切除术,有4例患者给予甲状腺单侧腺叶全切+对侧部分切除术,有14例患者进行甲状腺全切.
1.2.2手术方法
1.2.2.1显露喉返神经的甲状腺手术
在手术中，可选择颈前胸骨切迹上的位置约2 cm左右，进行切口，对颈部皮肤进行依次切开,充分暴露出颈阔肌,在患者的颈深筋膜浅层的游离皮瓣,向上至患者的甲状软骨上缘位置,在向下的胸骨颈静脉处,可按照颈白线来切开,并进入甲状腺被膜间隙。在患者的甲状腺下气管沟和食管沟与腺体下极背侧或者喉返神经的交叉位置等作为手术解剖的重要标志，随后通过甲状腺下动脉交叉对其进行识别；在术中由于属喉返神经解剖的游离距离比较长，所以在手术过程中应密切注意甲状旁腺血供损伤；依照患者的喉返神经入喉处寻找的优点来说位置相对较固定，但是却容易使得喉返神经损伤或者分支呈现损伤等现象;其中喉返神经主要呈白色状,直径为1-4mm，所以手术者在进行解剖的过程中，动作一定要轻柔，这样就有效的减少腺体在牵拉的过程中出现神经损伤，再者最好不要触碰神经,在手术中应密切注意喉返神经与分支之间的解剖情况,同时应对细小血管进行密切的保护；在甲状腺动静脉解剖切断后，给予患者结扎，行甲状腺切除手术。
1.2.2.2非显露喉返神经的甲状腺手术
通过使用喉返神经区域保护法,也就是指对患者进行甲状腺囊内切除术,应有效的保留患者的内侧正常腺体和甲状腺后包膜。
1.3返神经损伤指标的诊断
在给予患者喉返神经损伤术后,患者如声音嘶哑，可使用喉镜等进行检查,其中主要以声带麻痹与运动障碍等作为此次研究的标准。如手术后三个月患者的发音恢复正常与喉镜检查声带运动恢复正常者,可确定为暂时性损伤,而三个月以上的可定位永久性损伤。
1.4统计学方法
此次研究的所有资料均使用SPSSI20软件进行统计学处理,计量使用t进行检验，检验水准均以P<0.05表示有统计学意义。
2结果
通过研究表明,显露喉返神经组患者出现损伤的有1例（2.5%）,不显露组喉返神经损伤患者有3例（6.52%），通过2组数据比较，显露喉返神经组损伤明显比不显露喉返神经组低(P<0.05)。
3讨论
3.1喉返神经暴露(RLN)问题探讨
对甲状腺手术中能否常规的显露喉返神经,目前,国内外相关学者之间的意见不统一,之前的学者认为不必进行常规显露喉返神经,以免在手术分离中导致不必要的损伤,但伴随着医疗科技的不断深入,这一观点逐渐发生改变。据相关文献指出,在我国甲状腺手术喉返神经损伤的发生率在0.5%~12.6%左右,若为二次手术,可达14.3%。对于喉返神经暴露问题,笔者认为甲状腺手术中暴露喉返神经不能一概而论,单纯甲状腺结节、初次甲状腺手术采取保留腺体背面的囊壁,即"甲状腺囊内切除"法可以有效保护喉返神经;因肿瘤较大、部分神经解剖变异、二次或再次手术术后血肿压迫、瘢痕粘连牵引致位置改变等单纯通过"甲状腺囊内切除"法区域保护喉返神经避免损伤并不可靠,经暴露喉返神经暴露，可减少相应的损伤。但是在喉返神经暴露中也会使其受到损伤,比如在暴露神经中过度使用电刀而导致热损伤。笔者体会:在甲状腺切除术中,患者如果属甲状腺良性结节,其肿块比较少,又是初次手术着,可以依照解剖位置来对患者的喉返神经进行区域保护,因此不需要刻意去解剖;肿瘤较大、手术范围较大、再次手术等,特别是在全麻下,进行常规的喉返神经解剖,可有效避免喉返神经损伤。
3.2避免喉返神经(RLN)损伤的注意事项
由于喉返神经损伤主要是术后常见的一种并发症，为了有效的避免该情况，者认为在手术中因注意以下几点：1.熟练掌握甲状腺的局部解剖,神经、血管的毗邻,尤其是喉返、喉上神经解剖、血供、走行等。2.术中仔细操作避免挫夹、过度牵拉,止血精准避免大块结扎,气管食管沟处止血缝合不宜过深。3.术中神经旁避免应用电刀或应降低功率,以免灼伤神经、破坏营养神经血管导致神经损伤。5.全麻、再次手术、肿瘤较大的甲状腺手术建议常规行喉返神经暴露,但避免追求神经“骨骼化”。
综上所述,有效的掌握甲状腺手术中喉返神经的解剖特点,密切注意对暴露喉返神经的细操作,在较大的肿瘤甲状腺手术中或甲状腺再次手术中,可有效的避免喉返神经出现损伤,值得临床推广与应用。
参考文献
[1]孙辉，侯信明，付言涛，等，甲状腺手术中喉返神经的显露保护技巧[J].中国地方病防治杂志，2014,24(6):469-471.
[2]孙辉，刘晓莉，甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护[J]，中国实用外科杂志，2015,5（32）：356-359.
[3]张宝奎.甲状腺手术喉返神经损伤的预防[J].临床军医杂志，2016,10（4）：52-53.
论文作者:胡海涛
论文发表刊物:《系统医学》2016年18期
论文发表时间:2017/2/15
标签：甲状腺论文; 神经论文; 患者论文; 损伤论文; 手术论文; 切除术论文; 腺体论文; 《系统医学》2016年18期论文;