冯维燕
广东省中医院大学城医院重症监护室 510006
【摘要】目的 探讨将精细化护理应用于ICU人工气道患者高压氧治疗护理中，使患者在高压氧治疗过程中得到更安全细致的护理。方法 采用国产宁波大型高压氧舱，对ICU 2013年3月-2015年5月收治的需进行高压氧治疗的人工气道患者13例，采用精细化的护理措施，包括陪舱医护人员的选择，高压氧治疗前、中、后以及运送途中的护理等。结果 治疗后3例患者意识渐恢复至完全清醒，7 例症状明显好转，2例无好转，1例自动放弃治疗。结论 精细化的护理为ICU人工气道危重患者行高压氧治疗提供更安全可靠的保障，使高压氧的特殊护理更完善。
【关键词】精细化护理；人工气道患者；高压氧治疗；应用效果
Application of fine nursing care to patients with artificial airway in ICU receiving hyperbaric oxygen therapy
[中图分类号] R722+.8[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-264-02
高压氧治疗是将患者置于高于一个大气压的封闭的高压氧舱内，吸医用纯氧以达到抢救及治疗目的的治疗方法。是配合临床治疗，促进患者康复的有效治疗方法，更给广大危重病人带来康复的希望。高压氧治疗作为一种特殊的治疗手段，尽早进行高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）吸氧治疗能减轻中枢神经的缺氧性损伤，有效地降低病死率、致残率，且越早施行高压氧治疗，促醒率愈高［1］。但是高压氧治疗时间长，特别是危重、昏迷同时伴有气管切开或气管插管的患者易发生痰液堵塞及病情突然变化需要紧急处理等情况，需要医护人员全程陪伴，这无疑给护理工作带来难度。我科对2013年3月-2015年5月收治的需进行高压氧治疗的携带人工气道的危重患者13例，经采用精细化的护理措施，收到较好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
13 例中男 5 例、女8 例，年龄19～85 岁，平均 57.3岁。药物中毒1例，脑出血 5 例，严重颅脑损伤 4 例，麻醉意外2例，心脏骤停 1 例。4例为气管插管患者，9例为气管切开患者，均有不同程度意识障碍。其中 8 例治疗过程中需使用转运呼吸机辅助通气，2 例治疗中需维持输液。
1.2 方法
将患者安全放置在转运车上推入大型高压氧舱内，所有患者均使用国产宁波大型空气加压舱进行治疗，升压20min，稳压吸氧 40min，压力 0.2MPa，中间休息 10min，减压20min，每日一次，10 次一疗程，一般连续治疗2～4个疗程。
1.3 结果
13例患者无一例因护理原因导致中断治疗。通过高压氧治疗过程中精细化护理，无一例出现气管移位、滑脱，气道粘膜损伤及内球囊破裂现象。其中3例患者意识渐恢复至完全清醒，7 例症状明显好转，2例无好转，1例自动放弃治疗。
2 护理
2.1 进舱前准备及护理
2.1.1 心理护理 护士应耐心地向首次进行高压氧治疗的病人及家属介绍高压氧治疗的有关知识、原理、治疗程序，告知其氧舱设备的安全性、可靠性及高压氧治疗的积极意义，使其消除顾虑，更好地配合治疗。高压氧治疗往往短时间内效果不明显，尤其是重症病人，必须经过多个疗程后才能见效，因此家属的配合是治疗成功的关键，并且签署高压氧治疗告知同意书后方可进舱。
2.1.2 陪舱医护人员准备 ① 安排好陪舱医护人员，陪舱人员为我科患者的管床医生及护士，对患者病情掌握较为熟悉，有利于对患者突然出现的病情变化做出积极有效的治疗。陪舱医护人员均有提前受过专业培训，熟悉氧舱内环境并可熟练使用其设备。②根据每例病人的治疗特点与高压氧室协商安排单独治疗，尽可能不影响其他治疗，选择合适时段，避开病房治疗高峰期。治疗前做好空气消毒，防止交互感染。认真分析在搬运和护送过程中可能发生的情况，准备好相应的应急措施。③备齐舱内所需抢救物品、药品，重点检查负压吸引装置是否完好备用。转运呼吸机处于备用状态，确保氧气筒有充足的氧气保证运送途中安全使用。监护仪储电装置正常，并已提前充满电量。备用1套急救呼吸气囊需，接好氧气袋接头。④提前告知患者家属进舱时间，确保按时接受治疗。⑤患者被推送前，需以升起转运车挡板防止坠伤，运送时多加人手看护，合理分工，应用转运呼吸机时，一人负责呼吸机及人工气道，两人推床并负责生命体征的监护等，确保步调一致，运送安全。
2.1.3 病人准备 ① 确保患者生命体征平稳，血管活性药物可减至最低剂量或减停。如需输液，尽量使用塑料输液瓶，以避免和减少因舱内压力变化而产生的影响，并且必须插入大号针头直达液平面以上，以沟通瓶内外气压。②可脱机患者予以人工气道接人工鼻，研究证实人工鼻可提高吸入氧气的温度与湿度，替代上呼吸道的加温湿化和过滤作用，预防呼吸道水分丢失，防止痰痂堵管，保持气道通畅[2]，保证治疗效果，并能杜绝氧气泄露，提高氧舱的安全系数，且方便吸痰。③进舱前检查各引流管是否通畅。对留置胃管的病人进舱前 1h～2h 勿注入食物，以防食物反流注入气管，增加窒息的危险及吸痰次数，影响吸氧效果。深静脉置管的处理，人工气道病人往往留置有深静脉导管，应予严格密封后方可进舱，检查并旋紧导管各个接口。尤其是三通阀者，外周静脉留置导管者处理相同，应两人确认无误后方可进舱，高度警惕空气栓塞的发生。④人工气道处理。进舱前气管切开处换药，切口处敷料通常采用中间剪开的 Y 型切口纱，但其缺点是剪口处的纱布线头易堆在切口处或掉入气道内，引起呛咳或造成感染。我科采用自制剪开的Y 型泡沫辅料代替切口纱，美观整洁，吸收渗液性能好，可隔天更换一次，渗液过多时随时更换。认真检查气管插管及套管固定是否牢固，固定编带要系死结，松紧度以固定带与皮肤间能伸进一指为宜。入舱前抽出气囊内气体，注入5ml～10ml生理盐水，注入时边挤压，边注入，挤压力道温柔，注入速度缓慢，使气管外套管与周围气管壁间无缝隙。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆气囊内注入生理盐水是因为水具有不可压缩性，加减压时无压缩或膨胀引起气囊破裂或压迫气管之虑。⑤ 进舱前半小时予雾化吸入，予以吸痰彻底清除呼吸道分泌物。为避免高压氧刺激呼吸道引起分泌物增多，可肌肉注射阿托品 0.5mg［3］，或在常规雾化吸入液中加入纳洛酮 0.4mg、阿托品 0.5mg［4］，能有效减少呼吸道分泌物，解除气道痉挛，减轻呼吸抑制，保证足量氧气吸入。⑥体位。予患者头偏一侧，利于痰液排出，肢体置于功能位，避免发生肢体被动受力及腹部受压，使病人舒适，躁动病人需约束，防止自行拔管，必要时予镇静剂，可使病人在治疗中保持安静状态，增强吸氧效果，降低机体耗氧量。⑦进舱前予病人更换衣物，穿全棉服装，铺全棉床单，盖全棉被套。另可用 1%麻黄碱滴鼻液滴入患者鼻腔内，以收缩患者鼻黏膜血管，通畅耳咽鼓管。
2.2 治疗过程中的护理
2.2.1 入舱后护理 ①再次检查舱内物品，重点检查负压吸引装置和吸氧装置。②连接舱内氧源，保证供氧需求。转运呼吸机氧管可直接连接高压氧舱内供氧接口。③合理摆放急救物品，取用方便，有利于护士实施抢救等操作。④医生、护士各置于患者两侧，便于观察病情变化。⑤试听舱内与舱外语音通话设备，保证其处于正常可用状态，便于有效沟通。
2.2.2 升压时的护理 ①严密监测生命体征的变化。将监护仪血压监测报警间隔调至5min一次，待升压完成平稳后再调回。注意各仪器的报警，并及时处理。②升压过程中随着舱内压力的逐渐升高，气体密度逐渐增加，病人呼吸阻力增大，此时应严密观察监护仪及患者的面部表情，如患者出现呼吸急促、呛咳、痰液从气管套管中喷出等情况，应立即停止加压，等患者完全适应后症状会自行缓解，可继续缓慢加压。③观察静脉输液，特别是氧舱升压和减压过程中，莫菲氏滴管的液面和输液速度会随压力的变化而改变，注意及时调整液面和滴速，防止气体进入输液管内。④夹闭所有的引流管，并将引流袋放置低于身体位置，避免因压力过大造成反流。
2.2.3 气道护理 呼吸道通畅是保证高压氧治疗的前提。人工气道的患者往往呼吸道分泌物较多，及时吸痰尤为重要。按需吸痰可减少气管黏膜损伤，降低肺部感染发生率，提升病人舒适度，保证足够的高压氧治疗效果。当病人出现呼吸不畅听诊有痰鸣音时要及时吸痰。吸痰时将负压调到适宜大小压力，严格遵循无菌原则，动作要轻柔敏捷，吸痰管不能插入太深，以免引起剧烈咳嗽，不要在某停留时间过长造成过度负压，损伤气管黏膜导致出血。边退边吸，旋转退出，每次吸痰时间不超过15s。遵循先气道、后口腔、鼻腔的原则，每次吸痰完毕需更换吸痰管。评估患者痰液性状，如湿化不够，可用舱内雾化湿化装置予以湿化，防止黏膜干燥，分泌物滞留，导致细菌浸入。
2.2.4 稳压过程中的护理 ①严密观察病人神志变化及呼吸情况，注意有无面部肌肉抽搐、面色苍白、出冷汗、烦躁不安、呼吸困难等氧中毒症状，若发现异常立即停止吸氧，改吸舱内空气，并通知医生，听侯处置，必要时减压出舱。②持续输液病人密切观察有无空气栓塞，并保持输液通畅。③患者出现恶心呕吐时，将头偏向一侧，清理口腔污物；出现抽搐时，立即遵口头医嘱肌肉注射地西泮注射液10mg。④注意舱温变化，适时增减盖被，防止着凉。⑤治疗过程中，陪舱护士适时给病人按摩肢体，进行四肢的屈伸训练，降低病人的肌张力，缓解肌肉痉挛，加速局部血液循环，促进肢体运动功能的恢复，同时可预防压疮形成。
2.2.5 减压时的护理 ① 减压过程中，舱内空气膨胀吸热，舱温在一段时间内下降迅速，要注意保暖，②开放各种引流管，保持引流通畅，避免减压时空气膨胀造成危害。③防止发生减压病，注意观察意识、瞳孔的变化，如出现烦躁不安并有意识改变，提示病情变化，应缓慢减压出舱。④减压时尽量不要吸痰，以免引起剧烈刺激性咳嗽反射，进而造成肺气压伤等现象。患者需要吸痰时，先停止减压动作，等到患者吸痰完成后，再进行减压。
2.2.6 出舱护理 ①治疗结束后，观察患者生命体征变化，保证各个指标均在正常范围。予舱内停留观察15min，观察有无不良反应，无异常情况后再出舱返回病房。②保持气道通畅，清理呼吸道分泌物。③检查设备是否处于备用状态，氧气筒或储氧袋是否充足。④整理携带物品，通知科室准备接收工作，并安排人员协助返回。
3 小结
精细化护理就是将护理程序进行优化及细致化的处理，不仅仅将每个护理程序细节化，而且将其进一步优质化处理，从各个护理细节上优化规范护理行为，减少护理过程中的差错事件发生，综合提高护理质量，从而减少并发症等各种医疗意外发生，提高患者的治疗效果，促进早期康复[5]。本文在总结相关护理经验的基础上，采用精细化护理流程，将高压氧治疗前、中、后以及运送途中等每一阶段的护理都细致化，可操作性强，保证了ICU人工气道危重患者进行高压氧治疗的安全性和有效性。陪舱人员选择ICU医生和护士，对病人病情掌握更好，避免复杂病情交接的遗漏。陪舱人员经过培训，应急处理能力和安全意识高，责任心强，准确掌握高压氧治疗压力和时间，治疗过程中病情观察也更到位，反应更直接，处理更及时，使高压氧的特殊护理更完善，同时保证治疗及护理质量。管床医生和护士全程陪护，患者和家属也更放心，增强了患者康复的信心。同时，减轻了高压氧室负担，使得与兄弟科室间的协作更默契更和谐。通过精细化的护理实施，为ICU人工气道危重患者行高压氧治疗提供更安全可靠的保障，达到满意的临床效果。
参考文献
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[4]王卫萍，宋志斌，李旭光．雾化液中加入纳洛酮和阿托品对重型颅脑损伤继发肺炎的影响[J]．中华护理杂志，2008，43（3）：260．
[5]严 璐.精细化护理模式在骨科术后护理中的应用效果[J].中国现代医生，2015，6（53）：142-144.
论文作者:冯维燕
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/7
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