罗小霞
四川省罗江县人民医院，618500
摘要 多发伤合并创伤性休克是急诊临床常见的急危重症，是因机体严重创伤所致的应激反应，为有效循环锐减、组织灌注不足所引起的组织代谢和细胞受损的病理过程，其病情复杂、变化快，可迅速导致心、脑、肾等器官损害而危及生命。在临床上创伤后第1小时被称为“黄金1小时”，伤后1小时内得到救治的病死率为10%，超过8小时病死率则为75%[1]。及时、准确、高效的抢救治疗和护理措施，是抢救成功的关键。我院于2015年5月成功救治1例多发伤并创伤性休克的患者，现将院前急救护理体会报告如下。
关键词：多发伤、创伤性休克、院前急救、护理
1.病例资料
患者男，52岁，因车祸致全身多处创伤10+分钟呼叫“120”，医
护人员立即出诊，11分钟后到达现场，查：P126次/分，R30次/分、
BP91/57mmHg，血氧饱和度95%，呈浅昏迷状，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆约1.5mm，对光反射迟钝，面色苍白，四肢湿冷，呼吸急促，呈反常呼吸，头部伤口出血，右侧胸壁塌陷，右小腿下段皮肤裂伤出血，局部肿胀、畸形、活动功能障碍。现场立即予清理呼吸道、畅通气道、鼻导管吸氧，伤处包扎止血、胸部胸带固定、右小腿夹板外固定，建立静脉双通道，予低分子右旋糖酐500ml及林格氏液500ml快速静脉滴注。返院途中患者出现鼾声呼吸，血氧饱和度降至85%，立即予安置口咽通气管、急救呼吸机辅助通气，密切监护和观察病情变化，予保暖处理，并电话通知胸外科、脑外科、骨科及手麻科会诊。于18分钟后返院，查：P116次/分、R32次/分、BP106/65mmHg，病人仍呈浅昏迷状，呼吸浅促，左侧瞳孔约3mm，右侧瞳孔约2mm，对光反射迟钝，经会诊后予气管插管、急救呼吸机辅助呼吸、同时行胸腔闭式引流术、完善抽血合血、导尿等术前准备，并与医生共同护送完善辅检，无手术指征，送入ICU监护治疗。院前诊断：①右侧多根多处肋骨骨折；②右侧创伤性湿肺；③右侧胸腔积血；④蛛网膜下腔出血？⑤右侧胫腓骨开放性骨折；⑥创伤性休克。
2.紧急处理
2.1快速进行护理评估
首先通过询问病史，简单、迅速查体，作出初步判断。可结合创伤初级评估PTC的程序，按照A-B-C-D-E的顺序，询问了解受伤原因、经过，快速对患者进行气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、神经系统功能（D）的评估以及全身检查（E）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆评估气道是否通畅；呼吸情况是否良好；脉搏是否细数增快、毛细血管充盈时间、血压情况以及面色口唇是否苍白、皮肤是否湿冷；神经系统功能评估则采用以下方法：A：清醒；V：对语言有反应；P：对疼痛刺激有反应；U：无反应，以评估患者意识是否清醒或者障碍；全身检查则需充分显露皮肤，从头到脚快速进行全身查体，评估受伤部位情况、局部有无活动性出血、骨折等，以综合判断病情以及是否发生创伤性休克。值得注意的是，在进行气道管理的同时，尤其对昏迷病人，应特别注意对颈椎的保护，颈椎保护应贯穿于整个急救过程。整个评估过程用时不超过2分钟。
2.2保持呼吸道通畅
优先处理气道和呼吸情况。针对呼吸急促，呈反常呼吸，立即检查保护颈椎；检查口腔，清除口鼻腔分泌物、呕吐物等；开放气道，保持呼吸道通畅，予面罩吸氧。采用视、触、叩、听的方法检查胸部情况，右侧胸壁塌陷、触痛，双肺呼吸音减低、叩诊呈浊音，立即垫以厚敷料予胸带加压固定，以纠正反常呼吸情况，促进患者恢复正常呼吸型态。另外应特别警惕气道是否存在阻塞或梗阻，可辅以口咽通气管，简易呼吸球囊辅助呼吸，必要时行气管内插管，以保持呼吸道通畅。并密切监测血氧饱和度情况，若SpO2＜90%，应做好使用急救呼吸机辅助通气的准备，以改善机体缺氧状态，纠正低氧血症对机体的危害。
2.3建立和维持有效循环
早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键。首选上肢粗大静脉建立静脉双通道快速加压补液，这是抢救严重创伤性休克最主要的措施。基层医院多选用乳酸钠林格式液、低分子右旋糖酐等，遵循“先晶后胶，先盐后糖”的原则，以迅速有效地恢复有效循环血量，保证组织供氧及重要器官的血液供应。根据休克指数来衡量补液的速度及量，使机体保持平衡[2]，避免发生心衰和肺水肿。休克指数也可以作为估计容量丢失的灵敏测试指标，较单纯测血压更具临床意义。另外，创伤性休克患者的静脉通常在较短时间内发生静脉塌陷，穿刺困难。护理人员也可在其足部内踝静脉位置预留穿刺针，及时建立有效的静脉通道[3]。
2.4紧急控制出血
伤处立即予敷料加压包扎止血，骨折处夹板外固定，多根多处肋骨骨折垫以厚敷料予胸带加压固定，遵循“先止血，后固定”的原则。可适当应用止痛剂减轻疼痛，防止疼痛性休克的发生。
2.5转运途中的监护
2.5.1 意识与表情
反映大脑灌注情况。患者可出现表情淡漠，反应迟钝，意识逐渐加深甚至昏迷等。
2.5.2 皮肤色泽、温度、湿度
反映体表灌注情况。早期因循环血量减少，病人面色、口唇、甲床苍白，皮肤发凉，表明病情较重；随着血流缓慢，缺氧加重，皮肤、粘膜发绀及灰白，四肢湿冷，体温不升，则提示进入严重休克；到后期皮肤出现瘀斑及出血点，则提示有DIC发生的可能。在密切观察病情变化的同时，注意保暖。
2.5.3 脉搏
休克时脉搏加快，脉快而细弱提示休克加重。
2.5.4 心率、血压及脉压差
大多数创伤性休克病人，心率增快多出现在血压降低以前，创伤早期，血压仅表现为脉压差减小，随着休克的加重，血压逐渐下降甚至不能测知，且脉压减小，则说明病情加重。应密切观察心率变化，5-10min测量一次血压。
2.5.5 呼吸、SpO2
创伤性休克病人呼吸频率增快、变浅、不规则，注意观察呼吸频率及方式，同时注意SpO2的连续变化，如呼吸困难进行性加重，SpO2＜90%，经吸氧不能纠正，应警惕ARDS的发生。
2.6返院后的紧急处理
2.6.1重新查体和检查，避免初步诊断的漏诊，同时充分尊重和执行综合会诊意见，是进一步抢救治疗的第二个关键。
2.6.2如呼吸困难进行性加重，SpO2＜90%，立即予气管内插管，急救呼吸机辅助呼吸。
2.6.3及时处理血气胸，协助医师行胸腔闭式引流术，妥善固定引流管，防止意外拔出，注意观察引流液的性质、颜色、量等。
2.6.4采集血标本送检，做好验血合血、导尿等术前准备。导尿后注意观察引流尿液的颜色、量，做好记录，以观察肾功能情况。尿量小于25ml/h提示肾功能不全，少尿或无尿应注意预防急性肾衰。
2.6.5携带必要的急救药品、物品、仪器设备，医护同时护送患者完善相关辅助检查，有手术指征立即通知手术室做好手术准备，无手术指征则送入ICU监护治疗。
3.护理体会
多发伤并创伤性休克患者在休克早中期的病情变化非常迅速，很多危重情况的发生都可能表现为一些细节上的变化，因此在抢救的过程中，要体现“一急、二抢救、三密切观察”的原则，快速、敏锐、准确地进行护理评估和病情观察，积极采取有效的护理措施，做好抢救护理配合，及时发现并处理病情变化的征兆，是抢救成功的重要环节和关键所在。急救护理人员必须具备良好的急救意识、应急应变能力、敏锐的观察能力以及过硬的急救技能，熟练掌握急救药品、仪器设备的使用，灵活应用创伤初级评估PTC程序、危急急救程序及各种急危重症的抢救流程，在抢救的过程中，分工明确，各尽其责，紧密配合，分秒必争，同时做好相应的记录，重视对患者和家属的心理护理，提供有急诊特色的优质护理服务，使患者尽快度过休克关，尽最大努力提高多发伤并创伤性休克患者的生存率。
参考文献：
[1]肖萍香.对急诊创伤性休克患者的护理体会[J].求医问药，2011，9（10）：435-436
[2]吴雪赞.创伤性休克患者的急救护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（3）：25-26
[3]王飞娟.创伤性休克患者在监护室的急救护理[J].中国保健营养，2013，17（4）：765-766
论文作者:罗小霞
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第21期供稿
论文发表时间:2016/1/26
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