重庆市长寿区人民医院护理部 401220
【摘 要】目的 规范临床输血护理行为，保障输血安全。方法 将常规的医嘱执行单与护理记录单相结合，制作成表格式电子“输血执行观察记录单”。结果“输血执行观察记录单”的使用，可规范护士操作流程，避免转抄、记录错误，减轻护士书写负担。结论“输血执行观察记录单”能防范输血差错事故的发生，保证临床输血安全。
【关键词】临床输血；输血护理；观察记录单
输血是现代临床医学抢救危重患者和治疗疾病的重要手段之一，虽然临床输血整个过程涉及医生、护士和检验等多科人员，但护理人员是输血的具体执行者，对安全输血起着重要的作用[1]。输血护理的管理质量不仅影响临床治疗效果，还关系患者的生命，同时也是衡量一个医院医疗护理质量的重要指标之一[2]。血液输注是输血安全的最后一道防线，护士的输血知识水平、操作规范是输血安全的保障。我们根据《医疗机构临床用血管理办法（2012年版）》、《临床输血技术规范（2000年版）》及《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合我院实际，制作了表格式电子输血执行观察记录单，以确保患者输血安全，减少护理工作难度和减轻护士书写负担。现介绍如下。
1 “输血执行观察记录单”的制作
表单式的“输血执行观察记录单”，将常规的医嘱执行单与护理记录单相结合，表中眉栏项目、医嘱时间、医嘱者、血液信息由HIS（Hospital Information System，医院信息管理系统）自动关联生成，有效地避免了护士在转抄或记录中出现的错误。根据临床输血工作流程，分解操作步骤，按操作顺序完成表单内容，多数条目采用 “√”标记选择，减轻护士书写工作量。具体内容见表1。
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注：输血查对内容、观察输血过程的不良反应、并发症的处理相关条目采用“√”标记选择，其余部分采用文字描述。
2 使用方法
凡需要输血时，执行护士根据医嘱自动打印该患者的“输血执行观察记录单”。由两名医护人员在治疗室使用“输血执行观察记录单”严格履行“三查”（查血液有效期、血液的质量及输血装置是否完好）“八对”（核对病人姓名、床号、住院号、血袋编码、血型、交叉配血试验结果、血液制品种类和剂量），签名确认无误后携带输血袋、病历资料和“输血执行观察记录单”至患者床旁，再次核对三者无误后方可执行并签名。由执行护士记录开始输注时间、巡视时间、滴速及输血结束时间。如果患者输注过程发生输血不良反应，执行护士应按规定记录相关的护理措施。患者血液输注完毕后，护士再次核对所有项目的完成情况并双签名。将“输血执行观察记录单”存入病历归档。
3 体会
输血病历标准化、规范化管理是确保输血者安全不可缺少的重要环节。根据临床输血技术规范，结合输血新理论，参照输血标准作业程序，制作“输血执行观察记录单”，使医护人员在输血时有完善、简洁、易懂的护理操作指引，使输血相关操作的质量和完整性保持一致，避免因医护人员的流动或素质不同而出现护理安全隐患。“输血执行观察记录单”在制作过程中注意优化、完善输血流程，注重细节、责任意识，在减轻护士书写工作量的同时突显出“以人为本”的理念及专业化，体现了优质护理服务。影响输血护理质量的因素包括[3]：患者的心理因素、紧急情况下用血查对不全、血液领取及输血前的储存不当、静脉通道选择不当、对输血患者的监护重视不够、静脉输血不畅等原因。董艳等[4]调查有36.5%的护理人员有输血护理病历记录缺陷；郑丽群[5]调查在所有输血操作程序错误中，有25%因床边核对环节所致.因此医疗机构有必要为临床输血制定规范化的输血护理记录表单。
我院自2012年制作并推行电子化的“输血执行观察记录单”以来，护理人员对输血相关知识的掌握更加全面，输血操作更加规范，减轻了输血不良反应，未发生过一例因血液输注差错而导致的医疗纠纷，进一步保障了患者的身体健康及生命安全。
参考文献：
[1]谭延平，张亚军，王毅等.临床供血护士输血相关知识调查情况分析[J].中国输血杂志，2013，26（3）：176-178.
[2]许建红，刘晓娟.临床成分输血与护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12（9）：1846-1847.
[3]丁亚，赵敏.外科影响输血护理质量因素分析及对策[J].中国误诊学杂志，2010，10（2）：329-330.
[4]董艳，何晓燕.临床输血护理过程中的安全隐患及对策[J].农垦医学，2013，35（4）：349-350.
[5]郑丽君.安全输血的护理过程管理.中国医药指南，2011，9（33）：226-227.
论文作者:陈毅,黄凤
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/15
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