于洋
天津市蓟州区人民医院 天津蓟州 301900
摘要： 目的：研究跟骨解剖板在累及跟距關节的粉碎性跟骨骨折中的应用价值。方法：选取2017年2月-2018年2月笔者所在医院收治的72例粉碎性跟骨骨折伴跟距关节损伤患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组36例，对照组患者采取撬拨复位外固定支架加压固定治疗，观察组患者采取切开复位跟骨解剖板内固定治疗，比较两组的治疗优良率、足踝功能评分、并发症发生率、Bohler角、Gissane角、跟骨宽度。结果：观察组的治疗优良率为86.11%，与对照组的88.89%比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的AOFAS足踝功能评分均明显高于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但观察组与对照组治疗后的AOFAS足踝功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组与对照组的并发症发生率分别为11.11%、8.33%，比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的Bohler角、Gissane角、跟骨宽度均优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），且观察组治疗后的Bohler角、Gissane角、跟骨宽度明显优于对照组治疗后，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折患者中，采用跟骨解剖板内固定治疗可达到撬拨复位外固定支架加压固定治疗同等效果，其并发症较少，足踝功能可得到有效改善，改善患者的跟距关系及跟骨宽度。
关键词： 粉碎性跟骨骨折；跟距关节；跟骨解剖板；骨外科
跟骨骨折属于临床较为常见的一类足部骨折，在足部骨折中占有60%的比例，其骨折类型多为粉碎性骨折，且多为关节内骨折，多累及跟距关节，伴随有跟距关节面塌陷[1-2]。临床上治疗粉碎性跟骨骨折多采取切开复位内固定术、撬拨复位外固定治疗；近年来，撬拨复位外固定治疗在粉碎性跟骨骨折中的应用较多，但在临床實际工作中，切开复位内固定术的应用效果也较为显著，关于这两种治疗方法孰优孰劣尚存在争议[3-4]。为探讨跟骨解剖板在累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折中的应用价值，本次研究对2017年2月-2018年2月笔者所在医院收治的72例粉碎性跟骨骨折伴跟距关节损伤患者开展对比研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年2月-2018年2月笔者所在医院收治的72例粉碎性跟骨骨折伴跟距关节损伤患者作为研究对象，所有患者均符合本研究纳入标准：（1）经X线片、CT检查明确证实为跟骨粉碎性骨折；（2）CT三维重建证实累及跟距关节，跟距关节面出现塌陷；（3）闭合性骨折；（4）患者知情同意。排除开放性骨折、陈旧性骨折、凝血功能障碍、不配合随访者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，其中对照组36例，包括男21例，女15例，年龄21～52岁，平均（37.35±14.12）岁；Sanders分型Ⅱ型16例，Ⅲ型20例。观察组36例，包括22例，女14例，年龄20～51岁，平均（36.72±13.98）岁；Sanders分型Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。两组患者的性别、年龄、Sanders分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准。
1.2 方法
（1）对照组患者采取撬拨复位外固定支架加压固定治疗，行硬膜外麻醉，患者采取侧卧位，患肢保持在上方，对跟骨进行手法牵引，使其长度恢复正常，对其侧方移位进行纠正，再对跟骨双侧进行挤压，在C臂机透视下采用骨圆针对关节面骨块进行撬拨，使其跟骨高度、关节角度有效恢复，采用骨圆针对骨块进行固定；安装好Ilizarov外固定支架足环，采用交叉橄榄针对骨折块进行固定，向骨折移位的反方向进行牵拉，对内外侧移位骨块进行纠正，对足环进行牵拉，并在胫骨下段安装Ilizarov外固定支架全环，经铰链关节连接足环；如患者关节面破坏严重，应在手术中对距骨进行穿针，对支架进行调整，将跟距关节牵开，踝关节需位于中立位置。术后定期采用乙醇对针道周围皮肤进行清洁，并注意检查支架固定情况。（2）观察组患者采取切开复位跟骨解剖板内固定治疗，行硬膜外麻醉，患者采取侧卧位，患肢保持在上方，于跟骨外侧作“L”形切口（自腓骨尖端后方1.5 cm处至第五跖骨基底部），将皮肤及皮下组织切开、剥离至骨膜，采用克氏针折弯牵开皮瓣，使跟骨、距下关节得以充分显露，采用克氏针将关节面塌陷骨折块撬起，对关节面进行复位，采用克氏针进行临时固定，在直视下恢复Bohler角、Gissane角，再对骨缺损区域进行植骨充填，采用跟骨解剖板于骨外侧对骨折块进行固定，拧入螺钉固定解剖板，将临时固定克氏针拔出，缝合切口，采用弹力绷带对切口进行加压包扎。
1.3 观察指标与评价标准
术后，对患者进行为期1年的随访观察，比较两组治疗优良率、足踝功能评分、并发症发生率、Bohler角、Gissane角、跟骨宽度，其中，AOFAS足踝功能评分主要包括疼痛、功能和自主活动及支撑、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后屈曲+伸展活动、后足内翻+外翻活动、踝-后足稳定性、足部对线等9个方面，总分为100分，得分越高，表示足踝功能恢复越好[5]；Bohler角即跟骨结节关节角，即跟骨结节上缘与跟距关节面形成的夹角，其正常参考范围为30°～45°，如Bohler角变小，说明跟距关系失去平衡[6]；Gissane角即跟距关节前后关节面夹角，正常参考范围为100°～145°，如Gissane角变小，说明跟距关节前后面关系失衡[7]。
1.4 疗效评价标准
根据AOFAS足踝评分及X线片复查结果对疗效进行评估：AOFAS评分为80～100分，且X线拍片显示骨折愈合良好，即可判断为优；AOFAS评分为70～79分，且X线拍片显示骨折愈合尚可，即可判断为良；AOFAS评分为60～69分，且X线拍片显示骨折愈合尚可，即可判断为可；AOFAS评分低于60分，且X线拍片显示骨折未愈合，即可判断为差[8]。优良率=（优+良）/总例数×100%。
1.5 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的治疗优良率比较
观察组的治疗优良率为86.11%，与对照组的88.89%比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组患者的并发症发生情况比较
观察组发生3例切口感染、1例皮肤缺血坏死，对照组发生3例针口感染，观察组与对照组的并发症发生率分别为11.11%（4/36）、8.33%（3/36），两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组患者治疗前后的Bohler角、Gissane角、跟骨宽度比较
治疗后，两组患者的Bohler角、Gissane角、跟骨宽度均明显优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后的Bohler角、Gissane角、跟骨宽度明显优于对照组治疗后，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
跟骨骨折属于临床上较为常见的一种创伤性骨折，属于高能量骨折，主要是指在高能量作用下导致的跟骨骨折，多为粉碎性骨折，累及跟距关节，导致跟距关节面塌陷[9]。由于跟骨解剖结构相对复杂，分布有丰富的血管、神经束，一旦受到外部垂直暴力作用，往往会导致骨质碎裂、足踝功能障碍，如患者未能得到有效的治疗，还会引发后足畸形、行走障碍等不良后果，具有较高的致残率，因此，临床上需对跟骨粉碎性骨折患者实施积极有效的治疗[10-12]。
目前，临床上治疗粉碎性跟骨骨折的方法主要分为两种，即撬拨复位外固定治疗、切开复位内固定治疗；其中，撬拨复位外固定治疗无须剥离患者骨折部位的皮瓣即可对骨折块和关节面进行复位，可有效减轻患者机体创伤，减少术后感染；同时，由于Ilizarov外固定支架的连接方式较为灵活，可通过多个角度进行穿针，通过足环、橄榄交叉环等可有效纠正跟骨内翻，复位效果令人满意[13-15]。但由于外固定支架仅为轴向固定，对跟骨宽度改善方面效果不显著，术后容易出现跟骨增宽情况，还有可能会导致Bohler角、Gissane角的丢失[16]。而切开复位内固定术主要是通过切开皮肤，对关节面、骨折端进行复位，再采用解剖板对骨折端进行固定，可对骨折端起到良好的支撑作用和固定作用，术后患者可进行早期功能锻炼，但在切开复位内固定治疗中需严格把握手术时机，术后加强预防切口感染和皮肤坏死[17-19]。
撬拨复位外固定治疗、切开复位内固定治疗各自具有其优势、局限性[20]。本次研究侧重于研究切开复位解剖板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的效果，将采取撬拨复位外固定治疗的36例跟骨粉碎性骨折患者与采取切开复位内固定治疗的36例跟骨粉碎性骨折进行比较后发现，观察组的治疗优良率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者的AOFAS足踝功能评分均明显高于治疗前（P<0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），说明切开复位解剖板内固定治疗粉碎性跟骨骨折的效果与撬拨复位外固定相当，且安全性可靠。而在Bohler角、Gissane角、跟骨宽度方面，本次研究发现，观察组治疗后的Bohler角、Gissane角、跟骨宽度明显优于对照组治疗后（P<0.05），提示切开复位解剖板内固定可更加有效改善患者的跟距关系，避免跟骨增宽。
综上所述，在累及跟距關节的粉碎性跟骨骨折患者中，采用跟骨解剖板内固定治疗可达到撬拨复位外固定支架加压固定治疗的同等效果，其并发症较少，足踝功能可得到有效改善，且跟骨解剖板内固定治疗相比于撬拨复位外固定支架加压固定治疗可更有效改善患者的跟距关系及跟骨宽度。
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论文作者:于洋
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/21
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