（南京脑科医院药学部 江苏 南京 210029）
【摘要】目的：探讨碳酸锂中毒发生的原因和处理方法。方法：分析一例服用碳酸锂治疗双相情感障碍的患者因患感冒而出现锂中毒的临床资料，并复习相关文献。结果：本例患者因感冒出现腹泻、发热、进食进水差等症状，给予对症治疗后好转。但于一周后出现锂中毒，相关症状明显并伴有实验室指标改变。停用锂盐和相关药物，给予对症治疗后血锂浓度降至正常，中毒症状消失。结论：引起锂中毒的原因众多，临床表现多样，应注意观察临床症状、监测血锂浓度，减少合并使用可能有相互作用的药物。
【关键词】碳酸锂；中毒；不良反应
【中图分类号】R595.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）30-0137-02
【Abstract】Objective The aim of this study was to discussing the causes and treatments of lithium poisoning. Method We report on a case of lithium poisoning occurred in the patient who catch cold during taking lithium carbonate in the treatment of bipolar disorder, and review the relevant literatures. Result The patient had the behavior of diarrhea, fever, less water drinking and less food eating, after giving symptomatic treatments the patient’s?clinical?symptom?improved. But after a week, the patient turned into abnormal increase of blood lithium concentration with obvious clinical symptoms and laboratory index changed. After stopped related drugs including lithium and gave symptomatic treatment, her poisoning symptoms disappeared. Conclusion There are many causes of lithium poisoning, and the clinical manifestations are various. We should pay attention to observe the clinical symptoms, monitor the concentration of blood lithium, and reduce the combined use of drugs that may interact with each other.
【Key words】Lithium carbonate; Poisoning; Adverse reactions
1.病史简介
患者女性34岁，因确诊双相情感障碍（躁狂相）收治入院，给予碳酸锂、丙戊酸钠控制情绪，由于患者病程较长，发作频繁，治疗效果欠佳，加用了氯氮平控制患者的症状。碳酸锂0.25g bid使用一周后加量至0.5g bid，丙戊酸钠缓释片500mg qn六日后加量为500mg bid，氯氮平则由起始剂量25mg bid六日内逐渐加量至75mg bid。第21日患者出现感冒症状，发热最高温度38.9℃，伴有每餐进食量少，且有腹泻。查血常规示白细胞计数12.55×109/L，中性粒细胞百分比78.7%，给予酚麻美敏片对症处理。第23日复查白细胞计数15.72×109/L，中性粒细胞百分比82%，当日查血锂0.88mmol/L。继续给予对症处理后患者体温恢复正常，感冒症状好转，次日停用酚麻美敏片。第29日下午患者觉得浑身不适，表现为四肢乏力，共济失调，构音不清，讲话颠三倒四，体温39.3℃，无恶心呕吐腹泻。查体四肢肌张力偏低，腱反射（+），双上肢震颤。急查血常规示白细胞计数12.48×109/L，中性粒细胞百分比79.9%；生化c反应蛋白115.91mg/L；肌酐109.1 umol/L，谷丙转氨酶144 U/L，谷草转氨酶278U/L均高于正常范围；血锂浓度2.63mmol/L，提示锂中毒。
2.治疗经过
立即停用碳酸锂和丙戊酸钠缓释片，氯氮平减量至50mg bid。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆动态监测血锂浓度，给予静滴2500ml含钠盐液体补液，10%氯化钠20ml静推，以钠离子置换锂离子；并给予碳酸氢钠250ml qd静滴碱化尿液促进锂的排出。同时给予头孢曲松控制感染、复合辅酶保肝治疗。次日中毒症状即有改善，共济失调及构音不清好转，仍有发热及口干。复查血锂浓度为2.05mmol/L，维持静脉补液量，10%氯化钠由静脉使用改为10ml qd口服。第三日症状继续缓慢好转，查血锂为1.27mmol/L，生化示：谷丙转氨酶284U/L，谷草转氨酶390U/L，γ-谷氨酰转肽酶 131U/L，肌酐116.6umol/L。加用复方甘草酸单铵S联合还原型谷胱甘肽保肝治疗。直至第五日患者中毒症状基本消失，体温基本正常，口齿渐清，患者自觉口渴，大量饮水；查血锂0.42mmol/L，生化谷丙转氨酶249U/L，谷草转氨酶255U/L，肌酐恢复正常，继续保肝治疗。
3.讨论
3.1 碳酸锂是双相情感障碍中治疗躁狂发作的首选用药，总有效率可达70%，且对躁狂和抑郁的复发有预防作用，还可用于治疗分裂-情感性精神病[1]。但碳酸锂的治疗窗非常窄，一般认为急性期治疗的血锂浓度应该控制在0.6～1.2mmol/L,维持期的血锂浓度应控制在0.4～0.8mmol/L[2]；超过1.4mmol/L即容易出现锂中毒，而老年人的血药浓度应该维持在1.0mmol/L以下。锂离子进入体内后，绝大部分经肾排出，约80%可由肾小管重吸收。而锂离子与钠离子在肾脏部位吸收时存在竞争性，因此血钠水平与血锂水平相关性极高。本例患者在出现锂中毒症状之前曾有感冒，存在进食饮水不规律，且有腹泻，导致钠摄入不足，排出增多，是可能导致锂中毒的原因之一。因此在服药期间，应注意患者的进食饮水情况，如出现出汗多、腹泻等情况时应注意含钠食物或钠盐的补充。
3.2 本例患者在发现血锂浓度异常时，查血肌酐109.1umol/L，高于正常指标，提示肾脏功能受损。锂盐具有一定的肾毒性，长期服用碳酸锂的患者应定期监测肾功能。临床对于碳酸锂导致肾功能损伤的病例也多有报道[3-4]。患者在感冒期间曾服用酚麻美敏片对症治疗。其中的成分对乙酰氨基酚为非甾体类抗炎药（NSAIDs），被认为是具有一定肾毒性的药物，其主要原因与减少肾脏血流量，使肾小球滤过率下降和损伤肾小管上皮细胞膜有关。对乙酰氨基酚的代谢产物还可以耗竭细胞内的谷胱甘肽等物质的合成，使细胞毒性增加[5]。本例患者同时使用了碳酸锂和对乙酰氨基酚可能是导致血肌酐上升的原因，可能导致肾小球滤过率下降，加剧了血锂浓度的异常升高。
3.3 本例患者在症状出现时急查血锂浓度提示2.63umol/L，已明显高于正常范围。由于血锂的升高及在体内的分布需要一定的时间，推测患者可能在症状出现前，可能维持有一段时间血锂浓度高于正常范围，但是未有临床表现或是症状不明显。碳酸锂有时在血药浓度过高的情况下仍未表现出中毒症状，而有时中毒症状在正常剂量下也可发生[6-8]。因此，无论血锂浓度高低，观察临床症状并定期监测血锂浓度都十分重要。建议在治疗期1～2周监测一次，维持期一个月监测一次。而本例患者的监测周期为一周一次，仍出现了血锂中毒，提示一旦患者有进食进水减少、腹泻等情况或有血锂中毒症状出现时，应适当增加血药浓度监测的频率。
4.小结
锂中毒的患者给予治疗的目的在于增加锂的清除率，减少中毒的持续时间和严重程度，并防止有可能的慢性损伤发生[9]。除了体外治疗，静脉注射是最主流的治疗方法。本病例提醒临床应注意服用碳酸锂时患者的钠摄入和排出情况，以及可能潜在的药物相互作用。临床在使用碳酸锂时应注意监测患者的临床表现，平衡饮食，注意钠盐的摄取量；定期监测血锂浓度，如有特殊情况，可适当增加血锂浓度的监测频率；避免合并使用可能造成影响碳酸锂血药浓度的药物如NSAIDs、噻嗪类利尿剂、肾素-血管紧张素抑制剂[2]以及氨茶碱、咖啡因或碳酸氢钠等。
【参考文献】
[1]沈其杰.双相障碍防治指南[M].北京大学医学出版社,2007.
[2]Baird-Gunning J, Lea-Henry T,Hoegberg L C G, et al. Lithium Poisoning[J].Journal of Intensive Care Medicine, 2016.
[3]李朝晖,赖小红,眭维国,等.锂中毒肾损害-附9例报道[J]. 国际泌尿系统杂志,2008,28(4):437-440.
[4]薄虹,黄颂敏.碳酸锂致急性肾衰竭2例报道[J].重庆医学, 2012,41(5):518-519.
[5]张媛媛,刘华锋.非甾体类抗炎药相关急性肾衰竭新进展[J]. 医学综述,2010,16(22):3450-3452.
[6]彭晶.血锂浓度正常时锂盐中毒的病例报告[J].上海精神医学(Shanghai Archives of Psychiatry), 2014(2):103-104.
[7]汪春运.血清锂浓度正常的锂中毒[J].医药导报,2013, 32(10):1306-1306.
[8]王平.453例精神疾病患者血锂浓度监测[J].检验医学与临床, 2012,09(4):476-477.
[9] Roberts D M, Gosselin S. Variability in the management of lithium poisoning.[J].Seminars in Dialysis,2014, 27(4):390-394.
论文作者:王志庆,王杉杉
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第30期
论文发表时间:2017/11/1
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