哈尔滨市道里区人民医院 黑龙江哈尔滨 150070
【摘 要】目的：探讨微创下钢板治疗骨盆后环不稳定骨折的效果。方法：2014年3月～2015年12月对40例骨盆后环不稳定骨折患者采用微创下经皮重建钢板固定治疗。结果：本组40例均获得随访，随访3～36个月，平均17.2个月，骨折均愈合，神经功能恢复正常，双下肢基本等长，无切口感染，无术中血管神经损伤，无内固定松动及断裂，患者均恢复劳动。结论：微创下重建钢板治疗骨盆后环不稳定骨折具有操作简单，创伤小，并发症少等优点，效果较好。
【关键词】微创钢板治疗、骨盆后环、不稳定骨折
引言：骨盆是一个完整的环形闭合骨环，为连接人体躯干和下肢的重要结构，将来自躯干的重力向双下肢传递，骨盆的稳定性遭到破坏将影响人体的站立和行走，甚至会危及生命。骨盆后环不稳定骨折，通常是由高能量严重暴力造成的创伤，主要表现为垂直方向的不稳定，常合并其它脏器损伤，病死率高，治疗上比较棘手。传统上的手术有一定的效果，但创口大、出血多、恢复慢，并发症发生率较高。随着对骨盆解剖、生物力学特性及其骨折认识的深入，影像设备的更新，微创技术逐渐成为骨盆后环骨折治疗的首选。微创内固定治疗不稳定骨盆后环骨折克服了开放复位内固定较多的失血、较高的感染率、较长的手术时间等缺点，近年来备受关注。
1资料与方法
一般资料：本组40例，男25例，女15例；年龄16～65岁，平均37.6岁。致伤原因：机动车辆伤20例，高坠伤14例，重物砸伤6例。所有患者入院后都进行了X线检查（包括骨盆后环出入口位片）、CT检查以及三维重建。
骨盆后环骨折分型：Tile A型为稳定型，骨盆后环完整，以保守治疗为主；Tile B型为旋转不稳定型，垂直稳定，骨盆后环不完全损伤，其中B1型为前后压缩所致，B2、B3型为侧方压缩所致，治疗方法视情况而定；Tile C型为旋转和垂直均不稳定型，骨盆后环完全损伤，需进行有效的内固定治疗。
方法：手术在全麻下施行，患者取俯卧位，术前C臂透视见骨折在牵引下大致复位。于双侧髂后上棘外侧一横指顺髂嵴作纵形约5cm的切口，向两侧剥离出安置钢板位置，选用1～2块骨盆重建钢板（12～16孔）预弯成弓形，跨骶骨放置于双侧髂骨外板背侧，然后分别拧上螺钉，每侧固定3枚螺钉为宜，螺钉穿透单、双侧皮质均可。通过C臂透视见骨折复位，固定满意后冲洗伤口，缝合创面。术后治疗：术后抗生素使用3～5d，卧床2～4周，加强伤口护理，避免褥疮形成。术后1周可进行双下肢髋、膝关节的主、被动功能锻炼。8周后可持拐部分负重行走，12周后患肢可完全负重行走。
2结果
本组患者随访3～36个月，平均17.2个月，骨折均愈合，神经功能恢复正常，双下肢基本等长，无切口感染，无术中血管神经损伤，无内固定松动及断裂，患者均恢复劳动。
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3讨论
骨盆后环又称骶髂复合体，由骶骨和双侧髂骨通过骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和髂腰韧带形成一个稳定的结构，对维持整个骨盆的稳定起60％左右的作用。骶髂关节具有独特的自锁能力，髂骨可向内收拢，增加骨盆稳定性。骨盆内容纳了许多重要的神经、血管及内脏结构，其中骶丛神经经骶孔进入盆腔，骨盆后环骨折时易损伤。研究表明，在整个骨盆负载中骨盆后环占70%（压应力），骨盆前环占30%（张应力），其损伤的治疗已引起骨科医生越来越多的重视，后骨盆的固定必不可少，如果骨盆后环不稳定骨折复位效果不佳，会出现疼痛、残废、下肢不等长、关节炎等一系列不良后果。骨盆后环骨折早期最严重的并发症是失血性休克，出血主要来自骨折端和盆内静脉，来自动脉者较少，且以臀上动脉最易损伤。以往传统骨盆骨折内固定手术存在创伤大、出血多，费时久，伤口愈合差，易感染等缺点。随着对骨盆解剖、生物力学特性及其骨折认识的深入，影像设备的更新，微创技术逐渐成为骨盆后环骨折治疗的首选。
目前，对后环损伤的微创内固定技术主要有骶骨棒、骶髂拉力螺钉、钢板内固定等。生物力学研究认为，应用各种后路内固定技术对骨盆稳定性无明显差异，并认为解剖复位是获得骨盆稳定最为重要的因素。骶髂螺钉固定创伤较小，可用于骶骨骨折、骶髂关节脱位、骶髂关节骨折脱位的治疗。但是，骶髂螺钉对技术操作的要求高，对骶骨严重粉碎性骨折的稳定性较差，螺钉有拉力作用，易出现因螺钉位置不佳及由此引起的神经、血管损伤、内固定失效，且对术中透视要求高，需多次反复透视，医患双方的射线暴露久，损害大，影响了该技术的应用。重建钢板内固定使钢板避免穿透内板引起神经、血管及内脏损伤，具有操作简单、创伤小、固定牢固、钢板易塑形等优点，是治疗不稳定骨盆后环骨折的一种理想的微创术式。
微创下重建钢板固定治疗骨盆后环不稳定骨折操作简单，创伤小，固定牢靠，并发症少。为了保证良好的效果，具体操作中需注意以下几点：术前需大重量牵引使骨折垂直移位完全复位或基本复位；手术时间宜放在伤后1周左右进行，一方面骨盆后环骨折常合并其他严重并发症，待患者病情稳定后手术，相对安全，并且经过1周左右牵引，便于术中复位；手术切口，双侧髂后上棘外侧一横指顺髂嵴作纵形切口，逐层切开直至骨膜下，在深筋膜下行隧道固定，可减少平卧时钢板顶压皮肤产生不适感，及减少伤口感染、坏死概率，尤其对年老体弱，营养差患者尤其适用；术中上螺钉前须用复位器械，如大号的C形钳，骨折移位控制在0.5cm范围内，用1～2块钢板预弯后固定，每侧固定3枚螺钉为宜；关于神经损伤患者是否术中减压问题，目前尚有争论。本组患者中，均为不全性神经损伤，未行减压，患者神经功能均恢复，可能与骨折固定后，减少了骨折对神经刺激，便于神经恢复有关，至于完全性神经损伤，是否术中减压，尚需更多病例支持。
综上所述，不稳定骨盆后环骨折早期生命支持和损伤控制极为重要，后期手术应保证骨盆解剖复位和维持其稳定性，同时不能忽视血管神经损伤。在手术方式日益高效、安全、微创化的发展趋势下，选择合适的手术方式并将新技术应用到临床，可取得满意疗效并将并发症风险降到最低，为患者带来切身利益。微创下重建钢板固定治疗不稳定骨盆后环骨折具有操作简单，创伤小，并发症少等优点，是治疗骨盆后环不稳定骨折的有效方法，值得开展、应用。
参考文献：
[1]金鹏，王志坚，仲涛，沈强等，微创钢板治疗骨盆后环不稳定骨折临床分析[J]，治疗与观察，2014，8（20）：109-110
[2]韩玉健，谢小平，微创钢板治疗骨盆后环不稳定骨折体会[J]，四川医学，2013，34（3）：418-419
论文作者:李风光
论文发表刊物:《航空军医》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/12
标签：骨盆论文; 钢板论文; 不稳定论文; 损伤论文; 螺钉论文; 微创论文; 患者论文; 《航空军医》2016年第5期论文;