张玉霞1 刘炳光2 郑峥1
（1南方医科大学附属深圳市妇幼保健院妇科门诊 5180281）
（2南方医科大学附属深圳市妇幼保健院放射科 518028）
【摘要】目的 分析恒速动态输卵管造影的不同造影剂推注速度对造影结果的影响，获得临床效能较好的推注速度。方法 对本院1146例不孕症患者行不同推注速度的恒速动态输卵管造影并分组，A组推注速度4ml/min，242例；B组为8ml/min，261例；C组为12ml/min，232例；D组为20ml/min，211例。比较4组的曝光时间、复通率、假阳性率及逆流率有无统计学差异。结果 A组曝光时间高于其他组（p<0.05），而输卵管近端及远端复通率低于其他组（p<0.05）；A组和D组的假阳性率高于B组和C组（p<0.05）；D组的逆流率高于其他组（p<0.05）。结论 推注速度为8ml/min和12ml/min时，HSG能获得较好的临床效能，值得临床推广。
【关键词】 输卵管造影 恒速动态观察 推注速度 假阳性率
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0045-02
婚后正常性生活未避孕1年仍未孕者为不孕症。输卵管阻塞是不孕的主要因素，子宫输卵管造影(hysterosalpingography, HSG)是判断输卵管是否通畅的筛查方法。输卵管通液仪可以恒速动态持续的自动推注造影剂，能减少医患的X线辐射量，提高诊断符合率，获得更多的诊断信息而在临床上广泛应用。但不同单位造影剂推注速度不同，这影响了HSG结果的一致性。本研究通过设定不同造影剂推注速度，观察其对HSG结果的影响，旨在获得临床效能较好的推注速度，并在临床上推广。
1.资料与方法
1.1一般资料：
选择2012年6月～2013年6月于本院行HSG的1146例不孕症妇女。年龄21～42岁，平均年龄28.2±3.14岁。原发性不孕653例，占56.98％，继发性不孕493例，占43.02％。不孕时间2年～7年，平均3.2±2.1年。纳入标准：①身体健康，无HSG禁忌症，无输卵管妊娠行输卵管切除术者；②造影时间为月经干净后2～7天，造影过程顺利，无技术原因造成的结果偏差；③造影后输卵管不通者在2月内行宫腹腔镜检查；④患者知情同意并签字。
1.2分组
按照随机原则分为4组。输卵管通液仪设定不同的推注速度，分别对4组患者行HSG。推注速度4ml/min 为A组，8ml/min 为B组，12ml/min 为C组，20ml/min 为D组。
1.3检查方法
HSG:月经干净2～7天，排除手术禁忌症，术前阴道冲洗，口服曲马多缓释片5mg。在西门子800mA数字胃肠机下，患者取截石位，常规消毒后，造影管经由宫颈插入宫腔，向球囊中注入约3ml气体，回拉导管，以防导管脱出及造影剂外溢。使用DZ-1输卵管通液仪(汕头市医用设备厂有限公司)自动注入优维显造影剂，总量不超过20ml。根据分组设定造影剂推注速度，行实时动态造影并记录曝光时间。透视下实时观察子宫输卵管显影情况并点片。子宫完全充盈20秒后输卵管仍未显示或未见伞端造影剂溢出，考虑为输卵管不通。调整造影管方向，继续注药造影直至输卵管复通或无希望复通。若术中出现逆流或患者疼痛难忍则终止检查。20分钟后，摄盆腔弥散片，观察造影剂弥散情况。诊断标准：输卵管全程显影,对比剂全部进入盆腔呈弥散状为输卵管通畅；部分对比剂排出输卵管到达盆腔内为通而不畅。造影剂未进入盆腔内为输卵管阻塞，包括近端（间质部及峽部阻塞）及远端阻塞（壶腹部及伞部阻塞）。
宫腹腔镜检查:HSG检查提示阻塞后于2月内行宫腹腔镜联合术。宫腔镜检查宫腔内及双侧输卵管开口情况。腹腔镜检查子宫、双侧附件及与周围组织的关系。美蓝通液评价输卵管通畅情况并作常规手术处理。通液顺利无阻力为通畅;通液缓慢为通而不畅;推注阻力大有反流,输卵管未显影而宫旁血管蓝染为近端输卵管阻塞；输卵管膨大,伞端扩大而无亚甲蓝流出为输卵管远端阻塞或积水。
1.4 统计学方法
HSG诊断报告采用双盲法评价,由两名从事10年以上的放射科副主任医师独立完成( Kappa = 0.891,P < 0.01) 。统计应用SPSS 17.0软件, 以宫腹腔镜下美蓝通液试验结果为“金标准”，曝光时间的比较用方差分析；复通率、假阳性率及逆流率比较用χ2 检验。
2. 结果
1146例患者顺利完成HSG，无严重并发症发生。A组推注速度为4ml/min，242例，输卵管通畅92例，通而不畅73例，近端不通51例，复通23例，远端不通26例，复通7例，47例输卵管阻塞行宫腹腔镜检查；B组速度为8ml/min，共261例。输卵管通畅117例，通而不畅83例，近端阻塞43例，复通25例，远端阻塞18例，复通7例，29例输卵管阻塞行宫腹腔镜检查；C组速度为12ml/min，共232例；输卵管通畅121例，通而不畅54例，近端阻塞31例，复通19例，远端阻塞26例，复通9例，29例输卵管阻塞行宫腹腔镜检查；D组速度为20ml/min，共211例。输卵管通畅107例，通而不畅69例，近端阻塞23例，复通15例，远端阻塞12例，复通4例，16例输卵管阻塞行宫腹腔镜检查。121例行宫腹腔镜检查，其中通畅9例，通而不畅14例，仍不通或积水98例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆HSG各组X线曝光时间、复通率、假阳性率、逆流情况详见表1
表1 不同推注速度的4组HSG结果比较
分组曝光时间（秒）近端阻塞复通率（%）远端阻塞复通率（%）假阳性数/率（%）逆流数/率（%）
A65.2±10.545.0926.9213（26.53）6（2.47）
B42.6±8.953.4938.994（13.79）8（3.06）
C38.1±7.561.2934.613（10.34）9（3.88）
D32.1±9.365.2133.333（18.75）15（7.11）
总计39.3±9.555.4132.9323（19.01）38（3.32）
P值0.0013①0.0079①0.0087①0.015②0.0031③
①A组与其他三组的比较；②A、D组与B、C组的比较；③D组与其他三组的比较
3.讨论
子宫输卵管造影是输卵管阻塞性不孕的常规筛查方法之一,其操作简易、方便、安全、并发症少。HSG能显示输卵管形态、通畅情况、梗阻部位及宫腔病变，且对输卵管有一定的治疗作用，在临床上有广泛的应用[1]。近几年来，恒速实时动态观察成为输卵管造影的常规方法。其操作流程为妇科医师放置造影管后,在自动推注泵上设定好推注压力及流速,退出机房在屏幕上动态观察造影全过程,并可根据显影过程随时暂停或者开始造影剂推注。正常子宫输卵管腔内能承受的压力最大值为66kPa左右，推注泵的推注压力一般不超过30kPa，明显低于该值,不会造成宫腔的压力损伤。在输卵管通畅的情况下,HSG的整个透视时间只需20s左右,减少了患者的X线暴露时间，同时造影医师较少受到辐射损害。有研究表明,与现场推药医师接受的X线辐射量相比,自动推药的防护效果达到98.31%～99.22%[2]，因此自动造影动态观察可提高造影检查的安全性。
恒速动态HSG是通过导管向子宫腔及输卵管恒速持续注入对比剂, 在X线下透视及摄片,根据对比剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅，判断阻塞部位及子宫腔的形态。其敏感性、特异性及诊断符合率较常规手推法HSG明显提高。Verhoeve等[3]和Fatnassi等[4]应用恒速动态观察法行HSG，该法评估输卵管通畅性的敏感性、特异性及诊断符合率均达到80％以上，郑兴邦等[5]对95例不孕症患者行自动推注实时动态观察的HSG，结果发现动态观察能明显提高子宫充盈缺损等微小异常诊断率,能降低输卵管伞端阻塞的假阳性率,提高了摄片质量及诊断符合率。鲁琳等[6]对36例行恒速实时动态观察的HSG结果进行回顾性分析，发现其输卵管通畅性的诊断符合率与宫腹腔镜一致。恒速实时动态观察造影对输卵管的复通能力也较手推法高，高立栋[7]对711例不孕症患者行恒压动态的HSG，有48.36%的输卵管不同程度的复通，但伞端输卵管复通能力较弱，这与本研究的结果一致。因此为了提高造影质量及临床诊断符合率,英国国立临床规范(NICE)不孕症诊治指南推荐输卵管造影应在透视下全程动态观察[8]。
但恒速动态HSG也有一定的局限性,对盆腔粘连、子宫输卵管以外的盆腔病变常不能确切地显示出来,只能间接地判断。Merviel等[9]评估HSG检查输卵管周围粘连的敏感性、特异性仅为35. 5%及81. 3%，提出盆腔内对比剂的扩散征象以及输卵管形态影像学表现临床意义仍需进一步研究。此外，各研究单位实时动态造影的推注速度不同，从2ml/min到24ml/min不等，其结果也不尽相同，输卵管阻塞的假阳性率从13.2%到31.1%不等[4-7]。因此，推注速度能影响输卵管造影的结果。
造影时间：输卵管造影是在X线下对盆腔进行照射，卵巢存在放射辐射，而检查者以受孕为目的，卵巢是X线敏感器官，急性吸收剂量达到2.5～6Gy或者多年累积的剂量率超过0.2Gy会导致终生不育。所以,HSG检查时要降低受检者的辐射剂量,加强对受检者卵巢功能的保护。而造影时间是控制辐射剂量的关键因素。本研究结果表明，实时动态HSG的曝光时间约为40s左右。随着推注速度的加快，曝光时间可以缩短，高速流动的造影剂能有效提高辐射安全性。
复通率：对轻度粘连的输卵管阻塞，恒速动态HSG可以对输卵管持续的液体冲击，可使扭曲输卵管伸直，挤压和分离管腔内的轻度粘连和粘液栓，从而复通输卵管。本研究对输卵管近端阻塞的复通率达到55.41%，较文献报告稍高。这是因为近端阻塞的原因多为轻度粘连或痉挛造成，而较高的压力冲击能有效复通输卵管。随着推注速度的提高，复通率也进一步提高，说明快速的液体流动速度能加大对近端阻塞的治疗作用。但远端阻塞复通率明显低于近端的复通率，这是因为远端阻塞多为伞端粘连和积水，同时，远端造影剂推注压力下降，其再通能力也进一步下降。本研究不同推注速度对远端输卵管复通无明显改变，说明远端液体的流动压力基本相同，与推注速度无关。
假阳性率：恒速动态HSG较手推法能明显降低假阳性率。但由于插管过程中可能存在的一些问题，如插入过深损伤宫角或输卵管间质部导致假阳性，或者宫腔内较多气泡阻塞输卵管导致假阳性等。本研究表明，不同推注速度也能影响假阳性率。低速的推注速度由于液体流动缓慢，推注压力小于腹腔镜手术的手推压力从而造成较高的假阳性率。推注速度在8ml/min和12ml/min时假阳性率最低。当速度增高至20ml/min时假阳性率再次增高，其原因可能与快速流动的造影剂更易引起输卵管痉挛或一过性的损伤有关。
逆流率：造影剂逆流入子宫周围淋巴管或血管内是HSG的不良反应，轻者可干扰图象影响诊断，重者甚至出现重要器官的异常栓塞[12]。因此，HSG需减少不必要的造影剂逆流。产生逆流的原因是多方面的，患者子宫内膜状态，盆腔炎症以及造影剂的推注压力均能影响逆流率。本研究表明，推注速度不大于12ml/min时，其逆流率均较低，而速度达到20ml/min时，逆流率明显增高，因此，快速推注其发生逆流的风险更高。
输卵管造影时推注速度能影响曝光时间、复通率、假阳性率及逆流率，低速推注速度（4ml/min）能获得较低的逆流率，但曝光时间较长，复通率较低，假阳性率也高，降低了临床诊断效能。随着速度的增高，当达到8或12ml/min时，其曝光时间明显减低，复通率较高，假阳性率最低，逆流率也较低，能获得较好的诊断效能。而速度更快，达到20ml/min时，并不能明显减低曝光时间，无法进一步提高复通率，还出现假阳性率及逆流率增高的情况。因此，推注速度为8ml/min或12ml/min时，HSG临床效能较好，值得临床推广。
参考文献
[1] Berker B,Sukur Y,Kahraman K,et al.Impact of unilateral tubal blockage diagnosed by hysterosalpingography on the success rate of treatment with controlled ovarian stimulation and intrauterine insemination. J Obstet Gynaecol.2014,34(2):127-30.
[2] 薛东坡,季洪亮 ,韩雪,等.T型管胆道造影远距离遥控推药装置的研制与应用 [J].中华放射医学与防护杂志, 2002 ,22 (2):123-26 .
[3] Verhoeve HR,Coppus SF,vanderSteeg JW,et al.The capacity of hysterosalpingography and laparoscopy to predict natural conception. Hum Reprod,2011,26(1):134-42.
[4] Fatnassi R,Kaabia O,Laadhari S,et al.Interest of laparoscopy in infertile couple with normal hysterosalpingography.Gynecol Obstet Fertil, 2014,42(1):20-6.
[5] 郑兴邦,关菁,田莉,等.子宫输卵管造影实时动态的临床观察. 中国计划生育学杂志, 2011, 19(1):30-33.
[6] 鲁琳,严英,许丽绵,等.子宫输卵管造影与宫腹腔镜联合探查诊断输卵管通畅性的对比研究.临床放射学杂志, 2011,30(6 ):848-51.
[7] 高立栋,蒋兆贯.恒压法子宫输卵管造影诊治不孕症的临床观察. 实用医学杂志,2011, 27(8):1451-53.
[8] National Institute for Clinical Excellence.Fertility assessment and treatment for people with fertility problems.Clinical Guideline,February 2004.National Collaborating Centre for Women’s and Children Health.London:RCOG Press,2004:12.
[9] Merviel P,Lourdel E,Brzakowski M,et al.Should a laparoscopy be necessary in case of infertility with normal tubes at hysterosalpingography.Gynecol Obstet Fertil, 2011,39(9):504-8.
论文作者:张玉霞1,刘炳光2,郑峥1
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：输卵管论文; 造影论文; 速度论文; 逆流论文; 通畅论文; 动态论文; 盆腔论文; 《医药前沿》2014年第4期供稿论文;