(陕西省紫阳县妇幼保健院 陕西 安康 725300)
【摘要】目的：探讨剖宫产术后短期内意外妊娠终止妊娠的最佳处理措施。方法：将61例剖宫产术后两年内意外怀孕者先分次服用米非司酮共150mg后，继之口服米索前列醇0.6 mg，经1～2小时在笑气吸入麻醉下行清宫术。结果：61例剖宫产术后两年内宫内早孕用此方法流产无一例出现并发症或失败。结论：剖宫产术后短期内宫内早孕，选择服药物流产药后，规定时间在笑气吸入麻醉下行清宫术，是一种安全有效而又易被手术者和受术者乐意接受的人工流产手术方法。
【关键词】剖宫产术后两年内早期妊娠；药物流产(米非司酮加米索前列醇)；笑气吸入麻醉；清宫手术
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）03-0122-02
Intrauterine pregnancy termination of gestation best method discussed in this paper Xu Zhibing. Ziyang maternity and child care of Shaanxi province, Ankang 725300, China
【Abstract】Objective Investigate cesarean section in the short term accident the best treatment of pregnancy termination. Methods Will be accidental pregnancy, 61 cases of cesarean section two years first time after taking mifepristone, a total of 150 mg, then 0.6 mg, oral misoprostol by 1-2 hours in laughing gas inhalation anesthesia downlink qing dynasty palace. Results Within two years, 61 cases of cesarean section intrauterine pregnancy abortion is no complications or failure by this method. Conclusions Inhalation anesthesia downlink, qing is a safe, effective and easy to be surgery and subject only too delighted to accept the method of artificial abortion..
【Key words】Two years early pregnancy cesarean section; A medical abortion; Nitrous oxide inhalation anesthesia; Qing dynasty palace surgery
近年来各地剖宫产率居高不下，随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫相应增多。瘢痕子宫避孕失败要求终止妊娠的女性也较之前明显增加。瘢痕子宫尤其是剖宫产术后仅两年内甚至一年内意外怀孕者，单纯行人流术不但增加了手术难度，因疼痛致受术者不合作可能造成宫颈裂伤类局部损伤，甚至容易引发子宫穿孔、漏吸等并发症，是人工流产的高危因素，给患者身心造成损害。为剖宫产术后短期内意外怀孕（宫内早孕）而必须终止妊娠者，寻求一种安全、可靠、有效的处理方法是妇产科医生的目标。
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1.一般资料
我院自2007年12月1日至2013年12月1日六年间据不完全统计，门诊以临床表现如：有停经史、早孕反应，妇检，辅助检查：B超、尿HCG、阴道分泌物、血常规、血型、凝血功能等化验检查，排除禁忌症及生殖道炎症，确诊剖宫产术后两年内宫内再次妊娠早孕者61例，受术者年龄为19～34岁，距剖宫产时间＜1年者19例，1～2年者42例，停经天数最短39天，最长58天，宫深最小8.5 cm，最大10 cm。
2.治疗方法
在终止妊娠前先行B超确定孕囊位置，并了解子宫瘢痕处愈合情况后，凡符合适应症者运用米非司酮配伍米索前列醇序贯流产。用药剂量及方法：受术者口服米非司酮总量150 mg，按药物说明书要求服药前后两小时空腹，首次口服米非司酮50 mg，此后每间隔12小时空腹口服米非司酮25 mg，共4次，服末次米非司酮后1～2小时后空腹口服米索前列醇0.6 mg，服米索前列醇是在医疗保健机构医生的观察范围内服用，以免发生药物过敏反应时不能及时发现和处理而酿成不良结局。服米索前列醇后应严密观察有无米索前列醇过敏反应，有过敏反应则抗过敏治疗，然后等待阴道有少许血液排出：无过敏反应时便可行清宫术。清宫术是药流后在孕囊或胚胎尚未排出时进行。术前检查子宫位置，明确子宫方向，吸宫术(负压吸引术)负压以不超过300 mmHg为宜，在笑气吸入麻醉下行清宫术，术中探及宫腔深度，用7～8号吸刮头轻轻吸刮宫底、宫腔四周，小心前壁疤痕，在胚胎组织吸出达90%以上时，如宫缩不佳，可于宫颈前唇上方注射缩宫素10单位，术后仔细检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，其吸出的胚胎组织量是否与孕周相符。术后给以预防感染及止血、必要时给予宫缩剂治疗。并详细交代术后注意事项。如有异常随时来院复诊[1]。
为防止单独药流出现药流不全或出血量多，一般不期待胚胎自行排除，因为服药后待其胚胎自行排出的等待过程中，部分服药者可能出血时间长达6天以上胚胎尚不能或不能完全排除，也可能为不全流产或药流失败，这样一方面可引起感染，另一方面可能出现多量阴道流血，我县位于山区，受术者多来自于最基层，山高坡陡交通不便，就诊实为不易，时间及经济有限，接诊医生也操心、着急。
61例剖宫产术后两年内意外怀孕宫内早孕者先采取药物流产，在孕囊或胚胎尚未排出时行清宫术，无一例出现并发症及失败，口服药流药后，宫颈软化，宫口扩张，手术易于进行，即使清宫不全，药流药物在清宫术后还会发挥宫缩作用，使之排净。减轻了受术者的痛苦和降低了人工流产的并发症（如人流综合征、不全流产等）。使用笑气吸入麻醉进行镇痛，使用方便，能达到较理想的手术镇痛要求。而且麻醉时受术者在手术过程中90%清醒，能很好的配合手术。虽比不上静脉全麻镇痛完全，但一定程度上减轻了疼痛，既安全又经济实惠，总之效果满意[2]。
3.讨论
瘢痕子宫尤其是剖宫产术后仅两年内宫内早孕终止妊娠属高危手术，行人工流产术较非瘢痕子宫人工流产有更大的难度及风险，一方面由于子宫原切口处纤维组织愈合后形成瘢痕，如愈合不良，增加了子宫穿孔的可能，另一方面如果胚胎附着于瘢痕处，容易发生粘连甚至植入，造成吸宫不全。另外剖宫产术后哺乳期宫内早孕者，产后子宫尚未恢复正常即再次妊娠，子宫大且软，轮廓不清，加之子宫前壁有新鲜的瘢痕存在，若直接行人流术，因无阴道分娩史，宫颈组织坚韧，宫口扩张困难，术中器械进出宫颈困难，增加了手术难度，易出现子宫穿孔、周围脏器损伤、手术时间长、出血量多、人工流产综合症发生率高，再次清宫率高等。增加了受术者痛苦及术后并发症发生。故此剖宫产术后仅两年内宫内早孕终止妊娠属高危手术，加之因剖宫产的术式多选择子宫下段，子宫恢复正常后瘢痕即位于子宫最狭窄的峡部，早孕期峡部极软，瘢痕组织缺乏弹性极易损伤。单独药流既使孕囊已完全排出，但由于剖宫产后子宫位置的改变、疤痕的存在，也会影响子宫收缩，影响蜕膜组织排出，为日后出血、继发感染埋下隐患，故此疤痕子宫尤其是剖宫产术后仅两年内宫内早孕终止妊娠追寻其有效性和安全性是非常必要的。我们临床实践体会，采取药流加清宫术既安全又有效。米非司酮配伍米索前列醇药物流产中米非司酮的作用主要是：阻止孕酮与子宫内膜孕激素受体的结合，引起蜕膜失去孕激素的支持而脱落，以破坏胚胎生长的内环境引起流产。虽然近来有关研究认为米非司酮也对绒毛有一定的作用但其对子宫蜕膜的作用依然占主要地位，米非司酮能破坏蜕膜，子宫收缩加强，软化宫颈，使宫颈口扩张。而米索前列醇为前列醇E1的衍生物，能增加子宫平滑肌张力，在服用米非司酮的基础上再口服米索前列醇可引起宫缩，并能进一步使宫颈成熟、软化、促进胚胎排出，清宫术后仍有宫缩作用，从而使宫腔内积血排出，减少术后出血量和出血时间。清宫术是药流后在孕囊或胚胎尚未排出或部分排出时进行，清宫术中由于药物的应用，宫颈软化，宫口扩张， 松驰，易扩宫，手术易于进行。但清宫术中动作应轻柔，切忌动作粗暴。即缩短了手术时间，又减轻了受术者的痛苦，不会发生子宫穿孔、宫颈裂伤、人工流产术综合征等并发症，并可避免药物流产后的过量出血、出血时间过长及由此而导致的并发症的发生。非常适合剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的流产，但思想上必须高度重视，充分做好一旦发生并发症后进行救治的一切准备是手术成功的前提[3]。
采用这种药流加笑气麻醉行清宫术效果好、痛苦小、安全易行且费用低的流产方法我认为在边远山区有广泛的临床推广价值。
【参考文献】
[1] 郑怀美，苏应宽.妇产科学.北京:人民卫生出版社，1987，44.
[2] 代爱莲笑气吸入用于无痛分娩300例临床观察［B］中国妇幼保健2005:20(14):176.
[3] 刘建华，王萍.紫草辅助早期妊娠药物流产200例临床观察.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(6):366.
论文作者:徐智兵
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第3期供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：子宫论文; 术后论文; 清宫论文; 瘢痕论文; 胚胎论文; 宫内论文; 手术论文; 《医药前沿》2015年第3期供稿论文;