唐程
广西玉林市第二人民医院普外科 广西玉林 537000
腹部外伤在临床上并不少见，在基层医院的发病率更高，大部分病人都是在县市一级医院就诊。目前常规诊断方法包括腹部平片、超声、CT、MRI等，但都不能对腹腔脏器受伤情况及严重程度进行直观准确的评价。常规治疗方法包括保守对症治疗或剖腹探查术，保守对症治疗有一定的风险，剖腹探查术有一定的盲目性［1］。随着微创器械的发展、微创手术水平的提高，腹腔镜被越来越多的应用到腹部外伤的诊断和治疗中［2］。这种疾病，如果能够进行有效的早期诊断、治疗将会大大降低其死亡率[3]。常规方法虽然能够改善患者症状，帮助患者确诊，但是这些方法总体效果不好，诊治时容易出现漏诊、误诊现象，部分患者甚至错过了最佳治疗时间给患者带来很大痛苦[4] 。
1、传统手术面临的问题
腹腔脏器损伤最常见的是肝脾破裂、胃肠破裂穿孔、肠系膜裂伤出血等，临床上通过B超、腹平片、CT及诊断性腹腔穿刺等检查常有一定的诊断准确率。仍有相当一部分患者要通过手术探查才能明确诊断及进行治疗。同时剖腹探查存在较高的阴性率，从而使一些患者接受了不必要的开腹手术[5]。Berci等[6]报道150例闭合性腹部外伤的腹腔镜探查，其中56％为阴性，19％需手术治疗，25％有轻至中度腹腔内出血经保守治疗后仅l例需手术。Chol等[7]报道78例腹部外伤的腹腔镜探查，13例（17％）为阴性。有报道称在腹部创伤患者治疗过程中，
不必要的剖腹探查率可高达25％[8]。过分积极的手术探查增加患者的痛苦、副损伤阴性探查风险，过分保守的处理有时会延误病情［9］。相关研究发现，即使是诊断性穿刺阳性的闭合性腹部外伤患者，常规剖腹探查术也存在一定的阴性比例，结果导致阴性患者也承受了手术创伤[10，11] 。因此，在一定程度上，传统诊断方法存在着盲目性[12]。是否手术探查，是外科医师面临的一个艰难选择。
2、腹腔镜技术在腹部外伤诊治中的优势
随着腹腔镜技术的发展，与传统开腹手术相比，逐渐显示出较大的优势。腹腔镜的广角和多角度，可以根据体位的调整直接观察到几乎所有腹腔内脏器表面，对实质和空腔脏器破裂和穿孔，甚至多部位的破裂和穿孔都可以得到明确诊断，这是其他任何术前检查都不能完成的[13]。腹腔镜探查技术可以达到诊断及治疗的双重目的，结合小切口可使手术对患者的损伤降低到最低限度[14.15]。随着外科医生腹腔镜技术操作的不断提高，目前大部分的腹部外伤手术均能腹腔镜下完成。对于腹部开放性刀刺伤的诊断和治疗过程中，腹腔镜更加显示出独特的优势[16-18]。如对简单的肝脾裂伤修补、肝脏刀刺伤缝合止血、胃小肠穿孔修补、腹膜后血肿处理等手术均能腹腔镜下完成，创伤小，术后恢复快，疗效好。对复杂的肠管损伤，可在腹腔镜辅助下进行肠切除、肠吻合及肠造瘘术。目前公认的腹部创伤腹腔镜探查适应征有：①有腹部创伤史。但合并颅脑损伤，出现意识障碍。不能提供主诉，在B超、CT等影像学检查有阳性或可疑阳性者，可考虑腹腔
镜探查诊断；②有腹部利器刺伤等穿通性损伤或腹部闭合性损伤存在腹膜炎体征而有无内脏损伤不能确定者；③有腹部创伤史．出现难以用其他复合性损伤解释的循环改变者：④左下胸刺伤者[19、20]。对于生命体征平稳的腹部创伤患者，腹腔镜应用成为首选。
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3、腹腔镜在腹部外伤诊治的禁忌
虽然腹腔镜应用于腹部外伤的诊断治疗有诸多优势，但有探查时存在观察死角的缺点，对腹膜间位或后位器官如十二指肠及胰腺损伤、肾脏损伤难以完全明确诊断者，术后仍需严密观察腹部体征及生命体征变化[21]。要掌握选择病例的适应证和禁忌证，对受伤后短时间内即出现休克者，估计有严重内脏损伤、大血管损伤者，生命体征极不稳定者，应列为禁忌证［22、23］。潘晓峰等[25]报道对于下述情形者，不宜或慎用腹腔检查及治疗：①创伤性休克，经积极输。血、补液等治疗血液动力学仍不稳定者；②合并有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，凝血机制明显异常者；③腹部创口较大，腹腔内脏器损伤严重者；④有多次开腹手术史者。如探查发现复杂的肝脾破裂，肠系膜裂伤大出血引起休克，术中病人生命体征不平稳，腹腔内出血量大及血块使镜下视野不清，此时应以抢救生命第一，及时果断中转开腹，绝不要因片面追求腹腔镜成功率而错过抢救时机。
4、展望
腹腔镜是集诊断和治疗于一体的一项微创外科技术，具有安全、准确、术后并发症少、恢复快等优点，应用于腹部外伤既能快速作出
诊断以指导治疗，又能避免不必要的开腹手术或为开腹手术明确方向，但应严格掌握适应证及禁忌证[24]。随着医疗设备的不断发展、完善以及外科医生诊治水平的不断提高，其应用将更为广泛，更加受到广大患者的欢迎。
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论文作者:唐程
论文发表刊物:《航空军医》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/22
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