（首都医科大学石景山教学医院、北京市石景山医院 骨科 100043）
摘要：目的 探讨腰椎结核一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉固定治疗的临床疗效及椎弓根螺钉固定节段和方向的选择。方法 自2006年6月至2008年3月，应用一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉固定治疗腰椎结核25例，男15例，女10例；年龄28～65岁，平均53岁。结核病灶位于L3 9例，L5 7例，L3～L4 5例，L4～L5 3例，L1～L2 1例；均不伴椎旁脓肿、窦道形成，所有患者均有不同程度脊髓神经损伤症状。均采用一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉固定治疗，术中根据具体影像学结果选择恰当固定节段和椎弓根钉方向。术后抗结核药物治疗。结果 25例均获得随访，时间18～39个月，平均29个月。手术时间1.8～2.5h，平均2.2h；出血量500～1200 ml，平均800ml。术中无神经﹑血管损伤。术后脊髓神经功能均有不同程度的恢复。患者均未出现结核播散，植骨在3～6个月后均获得牢固愈合，后凸畸形得到矫正，无侧弯畸形，Cobb角术前平均为12.3°±5.4°，术后为2.0°±5.3°。无内固定物松动、脱出或断裂；无结核复发。结论 一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉固定治疗腰椎结核创伤小，能有效地清除病灶、重建脊柱稳定性、促进植骨融合，可获得良好临床效果。
关键词：腰椎；脊柱结核；病灶清除；内固定；植骨融合
当前，发展中和不发达国家的结核发病率呈逐年上升趋势[1-3]。我国结核病例数居世界第二位。骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中脊柱结核约占50%，大多累及2 个以上节段，部分患者伴马尾神经受压和/ 或窦道形成。目前临床主张对椎体破坏严重、进行性后凸、神经根受压、伴有椎旁脓肿和/ 或窦道形成的患者采用积极的外科治疗[1]，达到病灶彻底清除、有效减压、畸形矫正和重建脊柱稳定的目的。我科从2006年6月至2008年3月采用一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉固定治疗腰椎结核患者25例，取得满意疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组男15例，女10例。年龄28～65岁，平均53岁。病程6～20个月，平均13个月。脊柱结核部位：L3 9例，L5 7例，L3～L4 5例，L4～L5 3例，L1～L2 1例。25例患者均不伴椎旁脓肿、腰大肌脓肿及窦道。并发陈旧性肺结核7例。均有程度不等的腰背部疼痛不适，和（或）下肢放射痛、麻，伴或不伴有低热、盗汗、乏力等不适。25例均有不同程度的脊髓或神经根受压症状，神经功能按Frankel分级：B级3例，C级7例，D级15例。实验室检查：Hb 76～150g/L，ESR 30～120mm/h。术前均行X 线、CT 及MRI 检查后确诊为脊柱结核。术前后凸Cobb角为2.0°～25.6°，平均12.3°±5.4°。
1．2 术前准备
术前常规应用异烟肼、利福平、链霉素（或乙胺丁醇）、吡嗪酰氨正规抗结核治疗2～4周。对术前有明显发热、盗汗、消瘦、血沉60mm/ h以上等结核中毒症状者，加用喹诺酮类药物、免疫调节剂以及营养药物对症支持治疗，于结核中毒症状减轻、Hb > 100 g/L、血沉<60mm/h时手术。根据影像学资料确定病灶清除范围，椎管减压长度，植骨范围，并作相应的器械准备。
1．3 手术方法
气管内插管全麻，取俯卧位，病变部位置于腰桥上。以病椎为中心取后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿棘突及椎板骨膜下剥离两侧椎旁肌，充分暴露病变间隙。于病变间隙上下椎体，如病椎破坏严重，以至无法植入椎弓根螺钉，则于相邻正常椎体植入。从椎体破坏较重一侧进入，摘除病变侵犯的椎间盘组织，清除附着在硬膜上的病变组织，勿伤及硬脊膜，防止结核病变波及蛛网膜下腔和脊髓，刮匙彻底清除病灶。用生理盐水反复冲洗。取两根长度合适的纵杆预弯成适当前凸后安装，以恢复椎体高度和纠正后凸畸形。椎间植入修剪好的骨条，病变部位常规置入链霉素干粉2g。椎板去皮质化，椎板间、椎小关节植骨融合。其周围用明胶海绵填塞。伤口置引流管行负压吸引，逐层缝合切口。
1．4 术后处理
术后常规行心电监护。切除标本常规送病理检查。负压引流管于术后24～48h拔除。术后常规应用抗生素7天，术后第1天即开始短疗程化疗，方案为2SHRE/4H2R2E2，疗程6个月，并给予支持及对症处理。术后均早期开始下肢功能锻炼，4周后辅以腰围下地行走。定期复查血沉、肝肾功能，及X线片、CT或MRI。
2 结果
2．1 本组手术均获成功，手术时间1.8～2.5h，平均2.2h。术中出血量500～1200 ml，平均800ml。切口均一期愈合，无深部感染、窦道形成，无肺部感染、褥疮等并发症发生。全部患者术后腰背部部疼痛和（或）下肢放射痛麻症状均得到有效缓解，术后影像学检查示病灶清除彻底，内固定位置良好，无松动、移位、断裂，椎体序列恢复良好，椎间高度恢复，无侧方移位，后凸畸形明显矫正，术后后凸成角平均2.0°±1.3°，平均矫正15.2°±8.5°。患者均安全度过围手术期，术后脊髓神经均无损伤加重，功能均得到不同程度恢复，无重要器官、组织副损伤。Frankel分级神经功能恢复至D级4例，E级21例（见表一）。均通过门诊随访18～39个月，平均29个月，局部均无复发，末次随访时影像学检查示椎间植骨融合，后凸矫正角度丢失0°±4.4°，平均2.5°。
3 讨论
近年来，脊柱结核外科治疗的一大进展体现在内固定技术的应用。使用内固定的主要目的在于使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，维持矫正后突畸形的效果、减少结核的复发率以及提高病变节段的融合率，有利于患者全身情况的改善及后续康复治疗。
内固定在脊柱结核手术中应用的安全性一直备受学者关注。在有细菌残留的病灶内植入的内固定材料是否会成为结核杆菌的“避风港”并造成难以治愈的感染呢？以往这个问题一直存在争议。目前基础研究已证实[4]，钛合金生物相容性好，结核杆菌对金属内植物的亲和力及黏附力小，产生的生物膜既小又薄。无论脊柱结核的渗出期、增殖期还是坏死期，病灶彻底清除后一期植入内固定物也是安全有效的[5]。国内多位学者将内固定应用于脊柱结核也取得了成功[6，7]。
脊柱结核的手术方法主要有前路病灶清除、植骨、内固定，而且此方法为大多数学者所接受[5、8-10]，但前路内固定出血多、操作困难、对术者技术水平要求高、前路钉板或双钉棒系统固定会显著增加手术中损伤内脏及大血管的风险[8]。而且内植物直接位于病灶内，有可能发生排斥反应，造成植骨块溶解，加剧病灶蔓延；前路椎间植入钛网时未完全清除的细菌在某些条件下将再次繁殖；钛网直接暴露于病灶内，其网状结构可能为结核杆菌提供较大、较粗糙的接触面，并且抗痨药物不能到达无血管的网格内，从而为细菌的生长繁殖提供条件。
下腰椎的活动度及承受的日常应力大，结核病灶造成局部稳定性丧失，感染不易控制，应尽量避免在病灶内植入内固定，且下腰椎前路受生理曲度、大血管等影响，内固定困难，这样后路内固定有独特的优势。后路经椎弓根系统术式可以提供坚强的内固定，实现前中后三柱固定，是所有脊柱系统固定中最可靠的内固定方式。此术式可以在术中通过加压作用撑开椎体，矫正后凸畸形，解除脊髓压迫，增大椎体间隙，便于病灶清除和椎管减压及维持椎间高度，促进植骨融合。因此在后路坚强的椎弓根系统内固定保护下，前路植骨一般都会很快融合，达到稳定脊柱的作用，辅以后路椎板间植骨，即使日后取出内固定也不会出现畸形。该术式能适度矫正脊柱后凸畸形，减少卧床时间，防止卧床并发症，克服了前路置钉椎体质量难以把握致内固定松动而产生矫正度丢失的缺陷，能避免后凸畸形加重，同时使内植物相对远离病灶，减少病情复发［11－14］。且稳定的内固定十分有利于结核病灶的控制[15]。本组治疗25例，均行一期手术，减压彻底，后凸畸形矫正明显，术后无相关并发症发生，矫正角度丢失小（0°±4.4°）且结核无复发，取得满意疗效。
后路椎弓根螺钉固定节段和方向的选择极为重要，因为内固定系统虽然有利于维持脊柱稳定性，但也影响了脊柱的节段运动功能，将不同程度地导致邻近节段的退变。而且，如果椎弓根钉固定节段选择有误，不但不能有效稳定脊柱，促进植骨愈合，还会导致植骨移位、假关节形成、明显增加断钉断棒风险。因此，不可盲目扩大内固定应用范围和固定节段。我科采用一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉固定治疗腰椎结核，均取得满意疗效。如何选择椎弓根螺钉固定节段和方向，应该根据具体情况而定：1）如结核病灶位于椎体下缘，病椎椎体破坏<1 /2，则于此椎体正常位置置入椎弓根螺钉。2）如病灶位于椎体前缘，破坏＜2/3，则可于病椎椎体的未破坏部位置入椎弓根螺钉，但要适度调整椎弓根钉直径和方向，可向上或下方向进钉，不必要求椎弓根钉必须与终板平行，只要不穿出终板、进入椎间隙即可（见图1～5）。3）如结核病灶位于椎体上缘，即使椎体破坏<1 /2，置入的椎弓根钉调整进钉方向后仍会位于病灶内，此时应选择相邻椎体固定。但并非所有腰椎结核均适用此术式，例如：1）单椎体结核病灶破坏>2 /3或相邻椎体结核病灶破坏相加大于2 /3个椎体，此时病灶清除后缺损较大，椎间骨条或骨粒移植很可能导致植骨移位、植骨不愈合，因而不易行此术式。2）腰椎结核伴有椎旁脓肿、窦道形成者不行此术式。因为单纯后外侧入路（即TLIF）无法清除椎旁脓肿及彻底切除封闭窦道。3）椎体破坏明显，骨块向后移位压迫脊髓者不易行此术式。因为TLIF手术术野小，结核病灶出血多，从而导致术野模糊，清除后移骨块时容易发生硬膜破裂，引起结核性脑膜炎等严重并发症。4）纵杆预弯后固定矫正后突畸形的效果有限，伴有严重后突畸形的腰椎结核不易行此术式。5）对于椎体破坏极不规则的病例，因为无法保证彻底清除病灶，故不适于此术式。
一期后路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉固定具有手术时间短、出血少、手术创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，此术式可增加脊柱的即刻稳定性，提高植骨融合率，矫正轻度后凸畸形。但该术式同时存在牺牲后方椎板、关节突、椎弓根等正常结构的缺点。因此，对于技术水平较低的地区和医院，在严格掌握手术适应征情况下，应用此术式会取得满意疗效。
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论文作者:陈宏亮
论文发表刊物:《航空军医》2017年第8期
论文发表时间:2017/6/23
标签：病灶论文; 结核论文; 脊柱论文; 术后论文; 螺钉论文; 腰椎论文; 畸形论文; 《航空军医》2017年第8期论文;