（中山大学附属第一医院 广东 广州 510080）
【摘要】 目的：探讨对 Chiari畸形Ⅰ型患者的术后观察和护理。方法：选取中山大学附属第一医院神经外科共42例 Chiari 畸形Ⅰ型实施手术患者，术后通过给予严密病情观察，精心护理，指导患者早期进行功能锻炼。结果：患者顺利渡过围术期，随访所有患者有40例术后症状和体征均较术前有明显改善，2例临床症状无明显改善。结论：Chiari 畸形Ⅰ型患者实施行颅后窝减压、粘连松解、小脑扁桃体复位及硬脑膜扩大修补术,术后同时给予正确的护理，可以有效缓解Chiari畸形Ⅰ型患者的临床症状，减少并发症，取得满意疗效。
【关键词】 Chiari畸形Ⅰ型；术后；观察；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）32-0255-02
Chiari畸形是较常见的颅脑发育先天畸形，一般分为Ⅰ～Ⅳ型，以Ⅰ型最常见。Chiari畸形Ⅰ型是指小脑扁桃体下移至上部颈椎管内，常伴有颈髓空洞，偶并发脑积水。在MRI影像上Chiari畸形Ⅰ型仅有小脑扁体下缘低于枕大孔边缘5mm以上，另3种类型Chiari畸形则同时还合并其他先天发育畸形[1]。研究表明，原发性Chiari畸形Ⅰ型与轴外中胚层发育异常导致的颅后窝发育不良有关，而其他类型Chiari畸形与神经外胚层发育异常有关[2]。人群中有症状的Chiari畸形Ⅰ型患者是临床手术治疗的主要对象，发病率约为0.1％，有50％～75％患者合并脊髓空洞症[3]，本研究中患者均为Chiari畸形Ⅰ型42例，合并脊髓空洞症患者为28例（占66.6%），现将护理体会报告如下。
1.一般资料
选取中山大学附属第一医院神经外科2011年3月至2015年6月间共有随访资料42例Chiari畸形Ⅰ型患者，其中男24例，女18例，年龄12～52岁。病程为2个月至10年，平均为32.5个月。临床表现多样，主要表现为肢体乏力、麻木、头痛、枕颈痛、头晕、肢体疼痛、吞咽困难等。随访时间截止至2015年12月，随访时间为6个月至52个月，平均为28个月。
2.结果
本组研究病例对Chiari畸形Ⅰ型的治疗均采用显微手术方法行颅后窝减压、粘连松解、小脑扁桃体复位及硬脑膜扩大修补术，目的是有效去除枕骨大孔区显微解剖异常，解除脑干受压并重建枕大孔区脑脊液循环通路，结果表明该手术效果良好。术后随访时间6个月至52个月，40例术后症状和体征均较术前有明显改善，2例临床症状无明显改善。术后并发症6例脑脊液漏致皮下积液，有4例出现明显吸收热反应，经保守治疗后均治愈。
3.术后观察和护理
3.1 病情观察
术后患者清醒后返回病房，给予心电监护、吸氧，加强意识、瞳孔、肌力及生命体征观察。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后重点观察呼吸情况，当SPO2低于95%时寻找原因，鼓励患者咳嗽，及时清除呼吸道痰液及分泌物，确保呼吸道通畅[4]。本组所有患者无中枢性呼吸衰竭，但是一旦出现会导致呼吸心跳骤停，所以应密切观察呼吸情况，床旁备好气切包及呼吸急救设备。
3.2 体位护理
为了保持颈枕关节的稳定性，术后予平卧位或侧卧位，术后首个24小时内头颈部两侧予沙袋固定。术后24小时后改用颈托固定与制动，患者平卧时可不佩戴颈托，改变体位时如从仰卧转为侧卧位、半卧位、坐位、立位或搬动时都要佩戴颈托。翻身或搬动病人时佩戴颈托轴线翻身，避免扭曲旋转。
3.3切口的护理
严密观察切口敷料情况，注意观察局部有无渗血渗液以及切口愈合情况。切口位于后枕部，翻身不到位易致局部长时间受压，影响局部血液循环，延缓切口愈合。轴式翻身，翻身幅度为60°[5]。尽早发现迟发血肿及脑脊液漏的发生，及时处理。本组病例中发生6例脑脊液漏致皮下积液，分别在术后第4至7日。由于术区结构复杂，打开硬膜后缝合不严密或术中硬膜损伤，影响伤口愈合，容易并发减压窗外突，出现脑脊液切口漏[6]。通过及时抽皮下积液，保持持续有效弹力绷带加压包扎，本组6例患者经过保守治疗5～7日后皮下积液消失。
3.4 引流管护理
保持引流管固定通畅，严密观察引流管的位置，引流液的量、形状、颜色，严格无菌操作，防止感染。当引流管无液体引出，注意观察敷料渗血渗液情况；当术后出血多或大量脑脊液流出，要及时通知医生处理，调整引流袋高度，并做好记录及交接班。
3.5 饮食护理
术后第2天可予流质饮食。本组病例有6例Chiari畸形Ⅰ型患者因后组颅神经长期受压出现吞咽困难和呛咳，术后及时评估患者吞咽困难的程度，早期予留置鼻胃肠管防窒息，术后尽早与营养科联系，经鼻饲流质改善营养状况，逐步训练吞咽功能。
3.6 功能锻炼
术后指导患者早期进行功能锻炼，从被动局部肌肉操到关节活动。早期主要为远端小关节运动，用力握拳，抓握小皮球、握力器等，练习手指屈伸、内收外展及协调动作。做好宣教，嘱患者坚持肌肉活动训练，进行日常生活技能练习，病情允许可佩戴颈拖下床进行行走训练，遵循循序渐进，最大限度恢复肢体功能。
4.小结
大量随访研究表明Chiari畸形Ⅰ型患者采用颅后窝减压、粘连松解、小脑扁桃体复位及硬脑膜扩大修补术为有效的治疗方法，同时术后通过予严密的病情观察，给予精心细致护理，预防并发症，确保护理质量，以促进患者早日康复。
【参考文献】
[1] Elster AD, Chen MY. Chiari I malformations: clinicaand radiologic reappraisa. Radiolog. 1992.183:347-353.
[2] Milhorat TH，BologneseOA，Nishikawa M，et al．Association of Chiari malformation type I and tethered cord syndrome：preliminary resultsof sectioningfilumterminale．Surg Neurol，2009，72：20-35.
[3] Vannemreddy P，Nourbakhsh A，Willis B，et al． Congenital Chiari malformations．Neurol India，2010，58：6-14．
[4]叶永琍，缪建平，朱利芳，等. Chiari畸形患者的术后护理[J].中国实用护理杂志，2010,26（3）：32-33.
[5]张响琴，赵坡，陈艳平，等.21例寰枕畸形的预见性护理[J].医学研究与教育，2013,30（4）：65-67.
[6]孙丽芳，谭丽萍，小脑扁桃体下疝畸形4例围手术期护理体会[J].齐鲁护理杂志，2007,13（18）：40-41.
论文作者:徐碧金,曾晓琴,国宁
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第32期
论文发表时间:2016/11/14
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