江苏省南通市第一人民医院，主治医师，226001
摘要
目的：调查本单位血透中心老年透析患者的营养风险指数及相关因素分析。方法：纳入本单位维持性血液透析的老年患者，收集患者一般资料，测定患者身高，体重，白蛋白，PTH，钙，磷，血红蛋白等血清学指标以及透析充分性，根据营养风险指数分为中高风险组（GNRI＜92）和低风险组（GNRI≥92），比较两组患者的差别。结果：本中心共130例维持性血液透析患者，其中45例老年患者（年龄大于65周岁），GNRI指数发现中高风险17例，低风险28例，两组患者年龄，透前钠，钙，磷水平，白细胞计数，血红蛋白浓度，平均超滤量及透析龄均无明显差异（P＞0.05），但高风险组患者男性比例明显升高，同时PTH较低风险组下降（236.0±109.2 vs. 344.9±241.7pg/ml，P＜0.05），URR（66.6±5.73 vs.70.5±5.39%，P＜0.05）及Kt/V（1.24±0.17 vs.1.37±0.19，P＜0.05）显著下降。结论：高营养风险指数多见于老年男性透析患者，这部分患者PTH偏低，透析充分性可能欠佳。
关键词：维持性血液透析，老年营养风险指数，甲状旁腺素，透析充分性
伴随我国人民生活习惯的不断改变，其透析患者越来越多，且越来越向老龄化发展，许多肾脏病中心都已经报道需要肾脏替代治疗的老年患者数量呈现稳定增长。根据美国国家肾脏病数据库USRDS[1]，自从2000年来，老年ESRD患者的比例已经增加了12%，2009年的数据提示ESRD患者的平均年龄为63岁，其中有25%的患者超过75岁[2,3]。随着我国人口老龄化，进入终末期肾脏疾病的老年人会越来越多，而血液透析已经成为目前终末期肾病的主要治疗方式之一。因此，关注老年透析患者的营养现状及相关因素具有重要意义。Bouillanne第一次报道了在老年人群中使用老年营养风险指数( geriatric nutritional risk index，GNRI) 作为营养状态检测的方法[4]。GNRI包括人体学测量和生化指标。研究发现在透析患者中可以使用GNRI作为营养不良的监测工具；在腹膜透析患者中GNRI越低，患者死亡率越高[5]。我们将应用GNRI对我院血透中心的老年维持性血液透析患者进行评估及分析。
1 资料和方法
1. 1 临床资料 选取南通市第一人民医院血液净化中心规律行血液透析3个月以上且年龄≥65岁的患者。入组病例共45例，其中男性19例，女性26例，年龄65~86岁，平均( 72.6±6.3) 岁。主要基础肾脏疾病有: 慢性肾小球肾炎，高血压性肾病，糖尿病性肾病，多囊肾等，其中糖尿病性肾病有17例。
1. 2 方法
1. 2. 1 GNRI 评估具体内容: GNRI=1. 489×血清白蛋白( g/L) +41. 7×(体质量/理想体质量)，如果体质量大于理想体质量，体质量/理想体质量按1计算。男性理想体质量=0.75×身高(cm)-62.5; 女性理想体质量=0. 60×身高(cm)-40。根据GNRI得分，分为两组：组1（中高风险组，GNRI＜92）和组2（低或无风险组，GNRI≥92） 。
1.2.2 观察指标
1）一般资料：包括入组患者的性别、年龄、身高、BMI、体重、透析龄、超滤量、基础肾脏疾病等情况。其中身高在患者透析后进行测量，连续测量两次，取平均值。体重为患者透析后排空大小便的三次体重的平均值。
2）实验室指标：抽取患者透析当日空腹静脉血送检，包括血常规（白细胞计数，血红蛋白浓度等）及血生化（白蛋白，电解质，甲状旁腺素PTH，透前透后肾功能等）。
1.3 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计学软件进行结果的分析。计量资料以均数±标准差表达，两组间正态分布的计量资料比较采用t检验，两组间率的比较采用卡方检验， P <0.05 差异具有统计学意义。
结果：
GNRI营养评估结果：通过测量身高计算理想体质量的方法所得 GNRI，本单位老年透析患者GNRI指数分布于62.69~106.02之间，平均92.33±8.33，根据营养指数分组: 组1（中高风险组，GNRI＜92）有17例，占37.8%；组2（低或无营养风险，GNRI≥92）有28例，占62.2%;两组患者年龄，透析龄及BMI之间无明显差别，但中高风险组患者男性比例显著高于低风险组（70.6% vs. 25%，P＜0.05）（见表1）。
讨论
本研究中高营养风险指数多见于老年男性透析患者，可能因GNRI指数的计算与体质量有关。老年女性因绝经后雌激素水平下降、体脂增加导致体质量增加，从而使GNRI指数较老年男性偏高。另研究同时发现，与低营养风险指数患者相比，在中高营养风险指数患者中PTH水平显著降低。PTH受多因素调节，老年透析患者低iPTH存在更为复杂原因。在慢性肾脏病患者中，继发性甲旁亢与高转运骨病相关，可导致较高的骨折发生率、心血管疾病死亡率。目前认为透析患者中PTH与预后之间存在U型曲线的关系，在CORES研究中，PTH低于150pg/ml和大于500pg/ml的时候均增加患者的全因死亡率和心血管死亡。但也有学长认为上诉结论可能存在医源性因素的偏差，比如，在PTH低于150pg/ml的时候撤减活性维生素D3和拟钙剂，而这种干预可导致死亡率增加，造成了低PTH与高死亡率之间的假性关联。目前对于PTH的最佳水平尚无定论，KDOQI曾建议为避免无动力性骨病应该使PTH保持在150pg/ml以上。一项纳入了748例门诊血透病人的研究发现，中等程度的低PTH水平（在100-150pg/ml之间）患者预后最佳。低血清PTH水平并不仅仅意味着低动力性骨病，同时也是营养不良-炎症复合体综合征一方面的表现。Dukkipati等人首次在CKD人群中发现营养不良-炎症复合体与低PTH之间存在相关性。与本研究结果中高营养风险指数患者PTH偏低相一致，但其具体机制尚不完全明确。PTH分泌受到白介素1和白介素6的抑制，而后两者是重要的促炎因子，与透析患者的不良预后相关。因此PTH及营养状态及患者预后之间有相关性，可否通过改善患者营养状态或调控透析患者PTH水平来干预老年透析患者的预后值得进一步研究。同时本研究发现高风险组患者血清钙离子及血磷水平均低于低风险组患者，虽未达统计学差异，但钙磷水平仍需控制在合理范围内，低钙（＜9.5mg/dl）和高钙（＞10.5mg/dl）增加患者全因死亡率，钙低于9mg/dl时增加心血管死亡风险；高磷血症（＞5.5mg/dl）和低磷血症（＜3mg/dl）增加全因死亡和心血管死亡风险。
同时本研究中比较了两组患者的尿素清除指数，在高营养风险指数患者中，通过测定透析前后BUN水平计算URR及SpKt/V均显著下降，提示小分子物质清除减少，严重影响透析充分性，可能与高营养风险指数患者透析前BUN水平相对较低有关，但透析充分性与维持性血液透析患者长期后密切相关，提示可通过改善老年患者营养状态来提高透析充分性改善患者预后，当然，这仍需大样本研究进一步证实。
综上，老年维持性血液透析患者中高GNRI指数多见于男性，这部分患者存在PTH下降及透析充分性降低。
参考文献
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Bouillanne O，Morineau G，Dupont C，et al． Geriatric Nutritional Ｒisk Index: a new index for evaluating at-risk elderly medical patients． Am J Clin Nutr，2005，82 : 777-783．
Seok HK, Kyu HC, Jong WP, et al.Geriatric Nutritional Risk Index as a Prognostic Factor in Peritoneal Dialysis Patients. Perit Dial Int. 2013 ; 33: 405–410.
Komatsu M，Okazaki M，Tsuchiya K，et al． Geriatric nutritional risk index is a simple predictor of mortality in chronic hemodialysis patients． Blood Purif，2015,39: 281-287．
论文作者:陈冬梅
论文发表刊物:《医师在线》2017年9月上第17期
论文发表时间:2017/12/5
标签：患者论文; 风险论文; 老年论文; 营养论文; 指数论文; 体质论文; 水平论文; 《医师在线》2017年9月上第17期论文;