三峡大学第三临床医学院·葛洲坝集团中心医院体检科 湖北宜昌 443002
摘要：目的 探讨健康管理对降低体检人群中高尿酸血症（HUA）者血尿酸水平及减少痛风发作的干预效果。方法 筛选出2017年5 -12月在我科进行体检的人群中确诊为HUA者160例（其中47例有痛风发作病史），随机分为观察组与对照组。两组均在痛风发作期给予药物，并讲解HUA药物的分层治疗。不同之处对照组仅给予常规健康宣教，未督促执行生活方式、药物干预，只不定期随访或个别指导；观察组则应用健康管理学流程进行系统、持续性干预并定期随访，凸显个性化方案，时间为6个月。随诊6个月后，利用问卷调查及复查血液方式分别评价两组成员对疾病的知晓率及血尿酸值，以检测两组成员在疾病认知程度及血尿酸值是否达到目标值进行对比，并进行统计学处理。结果 实施干预措施6个月后，观察组对疾病相关知晓率明显提高（P＜0.01），有71例血尿酸值明显下降，21例痛风发作频次明显减少。经统计学处理，两组血尿酸水平在干预后达到目标值差异有统计学意义（ P＜0.01）。结论 健康管理对体检人群中以HUA表现者的综合防治上有明显的干预效果，有利于长期控制血尿酸，减少痛风发作，并具有良好的经济效益和社会效益。
关键词：健康管理；体检人群；高尿酸血症；效果；评价
近年来HUA的发病总体表现为高发生率、年轻化、男性高于女性，南方和沿海经济发达地区高的趋势[1]。荟萃分析表明，HUA除了与痛风关系密切外，与胰岛素抵抗、代谢综合征发病显著相关；并能显著增加心血管死亡危险，独立预测心血管事件。尽管许多新的降尿酸药物已开发上市，但HUA和痛风患者的总体达标率仍不理想[2]。健康管理模式已被成功运用于高血压、糖尿病等慢性病的防控中，在减轻患者症状，提高生活质量方面效果良好。我们在借鉴成功经验的基础上，对体检人群中HUA者进行综合性干预，取得满意效果，现报道如下。
1.对象与方法
1.1 对象
筛选2017年5-12月在我科体检中确诊为HUA者160例，其中男126例，女34例；年龄35-74岁，平均年龄（49±11.8）岁；血样本均采用酶比色法对血尿酸（SUA）进行测定；其中12人SUA≥700 umol/L，最高者达到960 umol/L。排除标准：（1）因其他疾病引起的继发性HUA和正在服用可引起尿酸变化的药物者；（2）严重心脑血管疾患及严重合并症；（3）有严重的认知障碍；（4）管理期间长居外地，随访困难者。两组成员在性别、年龄、职业、文化程度、抽血前空腹准备情况等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 诊断标准[3]
正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性＞420umol/L；女性＞360umol/L。
1.3 方法
将160名对象随机分为观察组和对照组（每组各80名），两组均在痛风发作期给予药物，并讲解HUA药物的分层治疗。不同之处：对照组仅给予常规健康宣教，未督促执行生活方式、药物干预，只不定期随访或个别指导；观察组除健康教育外，自觉采取系统、持续管理：膳食调理、遵循运动原则，戒烟限酒，限制嘌呤食物，减重，良好心态，严格遵从药物治疗（定期随访，调整用药）等。全程对执行情况进行监督，坚持6个月以上。
1.4 目标值
观察组成员对疾病认知水平提升；SUA＜360umol/L。
1.5 健康管理的步骤
1.5.1 160名对象首先填写知情同意书和基线调查表，资料收集包括①一般资料：如个人和家族疾病史、受教育程度、职业、家庭收入、心理状况及服药史等；②体格检查资料：如身高、体重、血压、腰围、臀围、腰/臀比值，近期的生化检查指标等；③生活方式：如吸烟、饮食、运动、睡眠习惯等；④其他：居住及工作环境、交际圈类型等。
1.5.2 160名对象接受自行设计的《高尿酸血症相关知识问卷调查》（该问卷在参考文献的基础上依据工作经验，并征得专家意见后制定）。问卷由本人填写，文盲或年长者由工作人员解释后AI写作。采用单项选择法，每问只做“是”或“否”回答。调查内容包括基础知识、饮食治疗、运动常识和药物治疗。知晓率根据对象对相关知识的知晓程度进行3级评定[4]。设总分为100分，＞80分为知晓，60-80分为部分知晓，＜60分为不知晓。
1.5.3 危险因素的综合分析 对收集到的基本资料进行分析，发现主要危险因素，将其转化成危险分数；做群体评价，了解危险因素在人群中的分布和严重程度，为制定对策提供依据。
1.5.4 健康指导模式 两组成员均在体检科接受HUA健康指导。形式灵活多样，有健康教育处方、多媒体演示、专题讲座、通过手机/电子邮箱等定期群发健康知识（信息推送前经严格审核）。不同的是：观察组不仅讲授知识，且每月开展主题活动，医患、组间成员互动，注重同伴间的经验分享、相互支持鼓励，利用头脑风暴等技巧启发受试者参与自我管理。并按照病情轻重每月预约或电话随访，找出影响干预效果的因素，详细记录（药物治疗者由专科医师指导并记载）。必要时 “一对一”讲解和随访等，凸显个体化保健。
1.5.5 制定分层管理方案 观察组在上述基础上由医患双方针对危险因素共同制定干预方案，并依据是否发生痛风或合并其他疾病及危险因素，执行分层管理。我国专家建议在综合控制各项危险因素的情况下，SUA＞475umol/L，应给予药物治疗；对于不合并危险因素的单纯性HUA者当SUA＞535umol/L应该给予药物治疗。治疗目标值：SUA＜360umol/L[5]。
1.5.5.1 规律饮食（1）饮食干预是治疗HUA的基础。痛风急性发作期：强调低糖、低脂、低盐、低嘌呤饮食，多食新鲜蔬果。早餐：牛奶+面包+素菜；中、晚餐以粥、面条、饺子为主食，1周可食1-2次鱼，配以适量新鲜蔬果；缓解期：每日食谱分成主食、主菜、蔬菜、汤、水果等，主食宜蒸不宜煮，限制豆制品。（2）无症状的HUA：①限制总热量，防止超重或肥胖。总热量供给一般按20-25kcl/kg.d，肥胖者酌减，并与活动消耗保持平衡。②合理的膳食结构：限制荤汤、海鲜和动物内脏等高嘌呤食物，嘌呤摄入量＜150mg/d；控制蛋白质及脂肪的摄入，蛋白质摄入按理想体重为0.8-1.0g/kg.d；脂肪摄入量控制在总能量的20％-25％，以植物油为主（每日脂肪包括食物中的脂肪及烹调油在50g以内）；碳水化合物的摄入占总热量的50％-60％；严格控制糖类。③多食新鲜蔬果。多项研究均表明，脱脂奶和低热量酸奶及维生素C的摄入可降低尿酸盐水平，摄入蔬菜和水果也可使血尿酸水平下降[6]。
1.5.5.2 调整生活方式（1）多饮水，戒烟限酒：增加每日饮水量，保证尿量在1500-2000ml以上。提倡戒烟，以降低心血管疾病风险。因酒精易使体内乳酸堆积，抑制尿酸排出，还可刺激嘌呤增加，故应严格限制。（2）坚持运动，减轻体重：BMI超标者切忌将体重减得过快，较安全的减重速度是1-2kg/月；适量运动：痛风急性发作时严禁关节活动，缓解期可酌情活动，2-3次/周，每次30分钟，从小运动量开始，循序渐进。对于超重者应选择有氧代谢比例大的项目如跳绳、快走、跑步、爬山、游泳等，每次30-60分钟[7]。运动后及时补充水分，保证充足的睡眠。总之，无论采取何种训练，应坚持并且有规律，持续较长时间。
1.5.5.3 心理疏导 多与管理对象沟通，鼓励树立信心，正确对待疾病。尽可能让其家庭成员、好友参与到管理计划中来，营造美满和谐的氛围。
1.5.5.4 合理用药 避免使用引起SUA增高的药物如噻嗪类利尿剂、水杨酸（小剂量）、烟酸、左旋多巴、乙胺丁醇、环孢菌素、吡嗪酰胺、维生素B12等，合理使用降尿酸药物。服药时多饮水，碱化尿液。
1.6 效果评价
随诊6个月后利用问卷调查及复查血液方式分别评价两组成员对疾病的知晓率及SUA值，以检测两组成员在疾病认知程度及SUA值是否达到预期。
1.7 统计学分析
采用SPSS12.0对数据资料进行统计学处理，应用X2检验比较组间差异，以P＜0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 6个月后两组SUA指标比较
观察组SUA达标率高于对照组，差异有高度统计学意义（X2=40，P＜0.01）；干预后观察组SUA值改善明显，差异有统计学意义（Z=10.2，P＜0.01），见表1。
2.2 两组对HUA的知晓率进行比较，观察组经过系统的健康管理，对疾病的知晓率高于对照组，经统计学处理，具有统计学意义（P＜0.01），见表2。
表1 两组HUA者6个月后SUA检查结果对比（n=160例 ¯）
注：经过6个月后由专人通过问卷调查，了解两组HUA者疾病知识掌握、遵医行为等情况，计算两组的疾病知晓率。P＜0.01
3 讨论
HUA由嘌呤代谢紊乱引起，包括尿酸生成过多或排泄减少[8]。近年来，国内外HUA及痛风相关指南均可体现健康管理在HUA和痛风患者达标治疗中的重要地位。一系列文献报道也支持上述观点。本研究通过健康体检早期发现HUA者的潜在危险因素，制定可行的干预计划并实施，提高其对HUA的认识，自觉遵循健康的生活行为，把被动接受变成主动地合作。结果表明，通过规范化的健康管理，观察组对疾病相关知识的知晓率明显提高。特别是健康管理在一般健康教育基础上，采取多样形式，强调医患互动、组间成员互动，并针对个体进行细节强化和具体指导，充分调动管理对象的主观能动性和自我管理能力，克服了一般健康教育成效的局限性；另一方面观察组SUA指标改善明显，这也从侧面提示了健康管理作用于HUA者中的临床价值。
4 小结
综上所述，对体检人群中HUA者实施健康管理的可操作性和可接受性较高，不仅能迅速满足体检者的健康知识需求，还有助于调动管理对象的参与性、积极性、依从性，有利于长期控制血尿酸，减少痛风发作及其他相关慢性非传染性疾病的发生和发展，经验值得推广。此外，健康管理是一个长期、持续的过程，在开展指导后应进行阶段性评估，评价健康效应。即使是管理对象仅有较小的改善（生活习惯或体检指标），也要给予充分肯定并大加鼓励，以便他们坚持下去，取得更大的健康效应[9]。
参考文献：
[1] 阎胜利，赵世华，李长贵，等.山东沿海居民高尿酸血症及痛风五年随访研究[J].中华内分泌代谢杂志，2011，27（7）：548-552
[2] 古洁若，招淑珠. 尿酸血症及痛风达标治疗的必由之路——健康管理.新医学，2017，48（6）365-368.
[3] 施映枫，王莉，徐柳青，等.高尿酸血症肾脏损害研究进展[J].中华肾脏病杂志，2014，30（10）：794-798.
[4] 陶宝明，薛晶，孙春花．急性心肌梗死并发室壁瘤患者对疾病认知程度的调查[J]．护理学杂志，2005，20（15）：62-63
[5] 何清华，孙明晓.高尿酸血症的治疗与健康管理.中华健康管理学杂，2015，9（1）：79-81.
[6] 解东莉，郭瑞兰.痛风的预防与生活方式管理.中国中医急症，2009，18（8）：1383-1384
[7] 李玲，高华.慢性代谢紊乱疾病149例患者的健康管理效果分析。中华健康管理学杂志，2008，2，（1）：30-32
[8] 中华医学会风湿病学分会，2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志，2016，55（11）：892-899.
[9] 王培玉.高血压的健康管理与健康促进//陈君石，黄建始.健康管理师.北京：中国协和医科大学出版社2007：511-519.
论文作者:谢志华,刘丹军,郭静
论文发表刊物:《健康世界》2018年15期
论文发表时间:2018/8/24
标签：健康论文; 痛风论文; 两组论文; 疾病论文; 统计学论文; 嘌呤论文; 尿酸论文; 《健康世界》2018年15期论文;