上海电力医院干部病区 200336
0 引言
心绞痛是冠心病的主要类型之一，临床上最为常见。心绞痛的发生发展主要与冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、诱发局部血小板聚集、不完全堵塞性血栓形成而使管腔狭窄进一步加重有关，这类病是当今严重威胁人类健康和生命安全的最常见的心血管疾病之一[1]，因此寻找有效的冠心病心绞痛的治疗方法直接关系着人类的生命安全和身体健康。随着科学技术的发展，冠心病的治疗有了较大的进步，除了药物治疗进展外，冠脉介入治疗、外科搭桥术也有了很大了变革，治疗效果也明显提高，因此冠心病心绞痛的护理也有了很大的进展[2]。
1. 心绞痛表现类型
按世界卫生组织的相关标准要求，心绞痛临床分类为: ①劳累型心绞痛，根据发病情况统计又分为稳定型、初发型和恶化型心绞痛3 种； ②自发型心绞痛，又分为卧位型、变异型心绞痛、急性冠状动脉功能不全( 中间综合症) 和梗死后心绞痛4 种；③混合型心绞痛。在以上各种类型中，除稳定型外，其他各型均可称“不稳定型心绞痛”，因其进一步发展有可能发生心肌梗死。
2. 心绞痛临床发病特点
典型心绞痛发病特征：①部位:常见于胸骨中段或上段之后，其次为心前区，可放射至颈、咽部，左肩与左臂内侧，直至环指和小指。②性质: 突然发作的胸痛，常呈压榨、紧闷、窒息感，常迫使患者停止原有动作。③持续时间: 多在1 ～ 3 min 内，很少超过3 min 以上。④诱发因素: 疼痛多发生于体力劳动、情绪激动、饱餐、受寒、高温等情况下。⑤缓解方式: 休息或含服硝酸甘油后几分钟内可缓解。不典型的心绞痛，疼痛可不在胸骨后或心前区，而表现为上腹部、下颌，有时只表现为咽喉痛或牙痛等。
3. 主要护理方法
3.1 心理护理
心绞痛发作时多有胸部不适、出汗、甚至有濒死感，因此心绞痛患者多有紧张、焦虑、恐惧等，而抑郁、焦虑、惊恐等都会诱发冠心病心绞痛发作、心肌
梗死，甚至猝死。有报道，伴严重抑郁的心肌梗死患者出院6个月后死亡率是非抑郁的心肌梗死患者的5倍。因此，心理干预很重要[3]。
心理护理应关心、询问病人，掌握其心理变化，建立良好的护患关系；告知病人情绪变化对本病的影响，消除紧张，保持心态平和，乐观积极的心态对本病的恢复十分重要。对过分注意自己的疾病、出现角色强化的患者，多做疏导工作，以免情绪波动引发心绞痛；情绪变化可使心脏工作量加大，肾上腺素分泌增多，心脏负荷加重而诱发心绞痛。对麻痹大意者，应向他们讲明该病的危险性，以引起重视。无论是在住院治疗还是出院回家时，都应关注病人的心理及情绪变化，与其谈心分担或消除病人的心理负担，稳定病人的情绪，避免心绞痛的发作[4-6]。
3.2 一般护理
对心绞痛的一般护理，普遍分为病情观察、健康教育、饮食护理和出院指导等方法。合理地综合各类主要护理手段，将会有效地改善患者生活质量，降低心绞痛的发生率。
3.2.1 病情现察
此类方法普遍存在于所有临床护理和分析研究中。尽可能全面地了解病人发生不稳定型心绞痛的诱因，部位、性质、有无放射性的疼痛、疼痛程度、持续时间、缓解方式，并及时准确地记录[7-9]。
3.2.2 健康教育
健康教育形式包括不定期的医学讲座、定期出宣传板报,赠送宣传画页或小册子,组织看录像等，内容上针对心绞痛病因、危险因素、临床表现、治疗等疾病有关知识进行教育[10]。如上述所说，冠心病心绞痛患者的心理问题可由多种原因诱发:如社会心理应激、精神紧张、吸烟酗酒、情绪波动等,经临床观察,这些患者突出的心理状态表现为焦虑、忧虑、恐惧、否认、角色紊乱等[11]。因而，对于患者心理问题进行有针对性的健康教育可使患者消除焦虑、忧虑、恐惧、否认、角色紊乱等突出的心理状态,养成有益的健康行为和良好的心理状态,促进患者早日身心康复。
3.2.3 饮食护理
进食清淡、富含维生素、优质蛋白质及纤维素的食物，不宜过快过饱，可少食多餐。饮食不宜过咸，局部炎症细胞的浸入以及全身性炎症，是导致冠心病心绞痛发病的最主要原因之一，故限制甜食及高脂饮食，并应忌烟酒[12-13]。
3.2.4 出院指导
对于患者出院继续接受护理的情况，需要嘱患者出院后坚持服药，定期门诊复查，发现不适及时就诊。 同时逸情养性， 避免情绪激动或过度劳累等， 保持良好的心理状态[14]。患者治疗出院后，应指导患者调整生活方式，缓解工作压力，适度锻炼身体，活动量以不引起心绞痛为原则，平时应随时携带硝酸甘油或速效救心丸等。如有症状发作，平时口服药物如难以控制，应及早医院就诊。
4. 治疗护理
临床治疗主要包括药物治疗和介入治疗两种，护理方法也有所不同。
4.1 药物治疗
4.1.1 口服药物治疗
口服包括抗血小板药、硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、调脂药
等常见药物[15]。
阿司匹林是有效、低廉的抗血小板药物。但可引起胃部不适，甚至胃出血；部分患者可出现皮肤瘀斑。密切关注以防严重副作用的发生。在常规治疗不稳定型心绞痛基础上，加用阿司匹林肠溶片治疗不稳定型心绞痛临床效果肯定，副作用小，服药方便，耐受性好，值得临床推广。
硝酸酯类主要通过扩张冠状动脉、降低阻力，增加冠状动脉血流量；还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排而量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但是硝酸甘油用量过大可使血压及冠状动脉灌注压过度降低, 引发交感神经兴奋、心律加快、心肌收缩力加强, 增加心肌的耗氧量, 从而诱发或加剧心绞痛。骤然减量或停药, 可引起血流动力学的“ 反跳” 现象, 诱发心肌缺血而致心绞痛、急性心肌梗死和碎死[16]。
β受体阻滞剂阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、减低心肌收缩力和氧耗量，从而减少心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少，使不缺血的心肌区小动脉缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。此药低血压、哮喘、心动过缓、房室传导阻滞患者要慎用或禁用。因此，对使用的患者必须关注血压、心率、心律变化；剂量增加要慎重；且不能突然停用，以免诱发心肌梗死。在治疗冠心病疾病的过程中，采用β受体阻滞剂进行治疗的效果较为显著，对于患者病情的改善有较大的帮助，值得在临床推广应用。
钙通道阻滞剂抑制钙离子进人细胞内，也抑制心肌细胞兴奋——收缩偶联中钙离子的利用，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。要关注其负性肌力作用和不同药物的水肿等各自副作用[2]。
4.1.2 静脉药物治疗
硝酸酯类的静脉制剂护理注意点和口服类相似，特别要注意补液的速度。高危不稳定性心绞痛患者可能会使用静脉肝素抗凝或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抑制血小板。这两类药物主要有出血并发症，因此使用时要告知患者，缓慢静脉滴注，严格控制滴速，注意皮肤黏膜瘀斑情况、有无消化道出血、尿道出血等[17]。
4.1.3 皮下注射药物
不稳定性心绞痛患者常规使用的药物，指低分子肝素。注射时应选在腹壁脐上下5cm左右，10cm范围内（除外脐周1cm）皮下注射，左右交替，注射时将局部皮肤提起直刺，注射后用棉球压迫3min，力度以皮肤下陷1cm为准，以防止皮下出血。随时观察穿刺部位、消化道、泌尿道、全身皮肤粘膜有无出血，观察大小便和痰的颜色变化，警惕脑出血的发生，注意神志、瞳孔的改变，发现异常及时报告医生，紧急处理[18]。皮下注射低分子肝素钠和静脉注射疏血通注射液相结合的治疗方法在不稳定型心绞痛( UAP) 的治疗效果显著，明显优于常规治疗，能够有效缓解心绞痛症状，减少复发，阻碍病情进一步进展，安全可靠。
4.2 介入治疗护理
冠脉介入治疗是心脏病治疗邻域的一大创新。可以有效改善心绞痛症状，是不稳定性心绞痛的有效治疗方法。随着临床医疗水平的提高及医疗设备的完善，经皮冠状动脉介入治疗方法得到认可与推广，经皮冠状动脉介入治疗能够有效恢复梗死相关血管的血流情况，对多部位、大面积梗死患者尤其重要[19］。不稳定型心绞痛介入治疗的长期随访效果优于药物治疗，主要体现在明显降低再发心绞痛的可能性，大大提高了心绞痛患者的生活质量，减少病人住院天数，改善病人便秘状态，提高护理工作质量及病人满意度。
5. 全文总结
本文综述了近5年来，冠心病心绞痛医疗护理进展状况，系统地总结了我国医护人员在心绞痛方面的护理内容和方法。心绞痛作为冠心病最常见的发病类型之一，发作症状严重，需要医护人员及时处理，以免发展成为心肌梗塞。有效地综合各类护理方法是降低心绞痛发作的主要手段，同时也要建立良好的护患关系获取病人的信任，指导病人从生活习惯和心理的调节等各方面预防心绞痛病的发作。优质的护理工作是高危心绞痛患者转危为安、尽快康复的保证，也是减少发病，提高生活质量的关键所在。
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论文作者:刘玉英
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月
论文发表时间:2016/4/8
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