福建医科大学附属漳州市医院骨科 363000
【中图分类号】R681.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-12-056-02
关节软骨容易受到创伤的损伤，导致继发关节退变。这种情况与软骨有限的修复能力、少的血供及对损伤缺少足够修复的细胞有关。由于软骨和骨软骨损伤的自然病程是不可预料的，临床经验表明当损伤没有处理没有处理，这些损伤不会自愈且将进一步发展为有症状的关节退变1、2。因此早期外科干预有症状的损害常常是为了尽力保留正常关节外形和应力分布防止进一步损伤。具体的治疗方案制定是在评估损害的情况，且应该是针对每一个具体的病例。
外科治疗的目标是缓解疼痛和改善关节功能，，这些充许病人在进行日常活动能感到舒适和回到高水平的运动，多个治疗原则用来简化治疗软骨缺损，这些有用的工具应彻底的组织起来。通常外科治疗方法分为3类：1、刨削（关节镜下清理和挽救），修复（骨髓刺激技术）和恢复性技术（骨软骨移植和自体软骨细胞移植）1。所用的这些技术已经报道与术前比较可以改善临床情况。然而应视病人具体情况选择适当的技术。软骨损伤的大小、位置、生理需要和既往治疗病史都是术前应考虑到的。另外，外科医生必须认识到当前治疗不能缓解症状时还有其它什么后续的治疗。对于治疗症状性软骨缺损关键性决策是理解和确定患者的治疗最终目标。为了达到这些原则治疗的原则是组成规则的治疗原则。首先最小的侵入及最小的干扰达到缓解症状和恢复关节功能，更广泛的治疗手段应保留在随后的挽救性手术。如果保守治疗症状持续，随后的治疗不能影响先前处理。
一、治疗的原则
力线异常、韧带损伤和合并半月板损伤都要被评估和当需要，这些治疗包括结合或阶段性的截骨（高位胫骨、远股骨或胫骨结节截骨），韧带重建和异体半月板移植3。髌股关节损害经常用重建力线的方法比如前内侧胫骨结节截骨，前内侧胫骨结节截骨对于外侧髌股关节损害比内侧面髌股关节损害更为成功4。
初期修复是对于任何可缝合固定的软骨损伤的修复，任何急性骨软骨骨折和不稳定剥脱性骨软骨炎是可以初次修复的，特别是对于固定大于1cm的负重区股骨髁骨折块至关重要。初次修复的基本原则是改善不稳定骨折块，清创纤维基底对于需要获得接近骨软骨血供支持促进愈合所做的微骨折处理，骨缺损区或囊变区的骨移植，压力下坚强固定骨折块。经常应用无头压力螺丝钉固定。在年青患者术后经过周不负重后螺丝钉需要去除，术后要求每天进行6小时持续被动活动。
如果患者软骨损害不能在初次被修复，可以使用其它治疗方法（刨削、修复或再生）。骨髓刺激技术是经典一线治疗方法，这种技术经常用于小于2cm2，的缺损或大于3 cm2但患者身体和生理要求较低。小的缺损在高要求或对于骨髓刺激技术失败患者可以用一到两个10mm自体骨软骨修复，该软骨是从外侧股骨髁边缘非负重区和髁间区。大于2.5 cm2的缺损可用异体软骨修复或自体软骨细胞移植，自体软骨细胞移植建议用于年青患者。缺损较窄特别是位于髌股关节处，这种方法不会影响软骨下骨和最小影响将来治疗，如果软骨缺损大、深并有骨缺损，经典的治疗需要一个异体骨软骨移植。
还要根据损害的部位来指导，例如骨软骨异体移植经常用于股骨髁的损害，因为其要求准确的解剖重建，在髌股关节外的损害经常应用自体软骨移植，因为其损害较小，且有不同的解剖曲线使得移植物的形状很难适应缺损的部位，胫骨平台在治疗上还是一种难处理的关节面。用骨软骨异体移植带有完整的半月板和联合力线已经有报道用于治疗大的胫骨平台损害，特别是骨折后和继发骨关节炎，移植物15年存活率达65%。
二、外科方法的选择
1、骨髓刺激技术（微骨折）
微骨折骨髓刺激技术是应用外科钻刺穿软骨下骨，影响软骨下板刺激出血和使局部干细胞和其它纤维因子形成表面凝块，已经确定这些干细胞形成的纤维块可以形成修复的纤维软骨组织5。
这个技术成功的关键是形成稳定关节软骨的垂直孔来达到形成好的孔袖创面。这种方法是通过改善愈合过程局部生物力学环境减少剪切力和压应力。所有不稳定的软骨在术中都应被去除。钙化的软骨层应仔细的清创，外科钻头用以刺穿软骨下骨。这些孔匀均分布在骨表面，有2-3mm间隔，避免相互影响。术后功能煅练根据损伤的位置来决定，但通常需要不负重6周和每天使用CPM 6小时，如果损害在髌股关节处需穿戴膝关节屈曲30°位支具限制髌股关节接触，充许负重。
小的创伤缺损在年青患者通过这种技术能够达到好的效果6。Knutsen et.al 6在随访2-5年后发现在用微骨折技术和自体软骨细胞移植治疗股骨髁缺损结果没有区别，但是小缺损用微骨折的方法比大缺损用微骨折效果好。同样Gudes et.al发现在股骨内侧髁中心部分缺损超过2cm2用微骨折治疗临床效果评分比用自体骨软骨移植差。
2、自体骨软骨移植
自体骨软骨移植是要取1到多个柱状骨软骨移植入软骨缺损区，提供完整透明软骨表面。自体软骨是从非负重股骨髁边缘或髁间切迹的位置取得，应用不同尺寸的移植物90%-100%的损害可以被填充。这个技术受到膝关节可用供区数量的限制，还有取的范围越大供区损伤越大。骨软骨移植最好用于缺损小于2cm2，但是已经有报道2-4cm2缺损也有好的临床结果。应用“Mega”骨软骨自体移植从股骨髁后部对大的缺损（大于4cm2）在术后5.5年有好的临床结果。
自体骨软骨移植可以通过小的关节切口和完全关节镜下手术。由于髌骨外侧缘能干扰关节镜获取软骨，最好通地小的外侧关节切口达到获取表面匀均的自体移植物，然后移植物在关节镜下植入。有许多厂家提供一系列自体软骨获取空心钻，来取得直径10mm压填骨块和骨道，钻的大小是根据移植物的数量和尺寸来决定的。合适尺寸移植物的获得需要用带领的导针来引导，达到深度10 mm至12mm，接收腔骨道的深度应比移植物小2mm。术中应保持移植物与关节面对称关系是产生好嵌入垂直壁的接收腔的关键，移植物被植入接收腔时有轻微高出关节表面。在压入柱骨时软骨细胞会受到损伤，因此在压入移植物时应不能用高负荷7，最后移植柱周围应都有关节软骨。术后患者不负重6周，使用CMP 6小时每天。Hangody 和karpati评估移植软骨的存活，移植物与软骨下骨整合一起，移植软骨与受体软骨通过纤维连接一起。最近Hangody 等8评价1097例骨软骨移植病例平均14年，这个多中心研究的结果令人鼓舞，这个研究支持用这种技术治疗膝关节小的内侧骨软骨缺损。
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3、异体软骨移植
异体软骨移植是对大于2.5cm2的大缺损或基底骨缺损的病例是一种选择，其常常是二线治疗方法，也可以是大缺损高要求患者一线治疗方法。异体软骨移植可用以重建大的、深的缺损、可以充填软骨下骨缺损。组织的配型和免疫抑制不需要，因为移植软骨细胞被软骨基质隔离了，没有被暴露在宿主免疫环境里。异体移植物可以是新鲜或冰冻的，新鲜移植物需在4℃标准和丰富培养基环境里保存不超过28天，这些充许软骨细胞在移植后存活，冰冻的移植物在—40℃保存几年。新鲜异体移植物可诱发轻微的免疫反应，软骨细胞存活，骨质成功再血管化。
异体软骨移植可以在关节镜下手术，然面其常常通过小的关节切口进行手术，异体骨应在室温里放在生理盐水中缓慢从4℃升到37℃，缓慢升温对移植物损伤最小。缺损的大小通过专门探针测量，使用相应尺寸的钻将缺损处钻成圆形接受腔深度6-8mm。这个骨道有利于移植物植入和减小移植物的免疫反应，无菌标志笔标志缺损12点的位置与移植物相对应。一个工具系统用于从异体关节上获取圆柱状骨。异体骨关节通过电锯切割，切割时边灌注普通生理盐水，移植物被固定后，用尺子测量和标记四个角落其对应接受腔四个角。在植入前应用生理盐水脉冲灌洗来去除残留血迹和骨髓细胞来减少移植相关免疫反应。在仔细确定四个角落位置后用手将移植物压入接受腔。如果移植物很大，可以用生物可吸收钉和金属压力钉加强固定。
术后前6周只能限制用脚趾触地负重，行髌股关节异体移植的病人可充许负重并可以伸直，通常前4周限制只能屈曲到45°，CPM在术后就进行锻炼，8-12月后可以进行日常活动和轻体育运动，对于合适的软骨缺损75-85%患者主观症状改善。
4、自体软骨细胞移植
自体软骨细胞移植对于有症状、单极、缺损在2-10cm2、骨缺损深度小于6-8mm。其是在至少做了关节镜下清理后经典二线治疗方案。
进行自体软骨细胞移植时第一步应用关节镜评估软骨缺损的大小、深度和进行镜下软骨组织细胞的获取，总共取的软骨量应达到200-300mg。第二步是植入软骨细胞，这一步应在获取软骨细胞后6周内，在移植时缺损区的任何纤维软骨应被清除至钙化层，在缺损周围应形成均称的垂直壁，在清创后止血带应放松来获得渗血。
接着从胫骨近端内侧刚好远离胫骨结节处获取骨膜补片，需通过独立切口，骨膜片至少比缺损大2mm。骨膜片边缘从远端开始分离用10号线牵引曲线分离。生物合成替代膜也有在应用替代骨膜片，用这些替代膜不但可以减少手术时间也可以避免与骨膜相关的问题。骨膜片或替代膜片取下后被缝到软骨上，如果用骨膜片骨化层应向着缺损区，如用生物替代膜的话其多孔表面应向缺损区而光滑面向外。6-0无创线缝合，缝线先穿过距膜片边缘近端2mm然后经软骨表面下2-3mm穿过软骨，缝合要间隔4mm，上方要留有间隙充许软骨细胞植入，膜片的边缘用纤维胶封闭，并用18号动脉导管进行密封试验，软骨细胞通过上方开口用18号动脉导管注入，注入后缝闭并用纤维蛋白胶封闭。
术后股骨髁缺损患者应保持不负重并使用CPM，髌股关节面缺损的患者术后充许在伸直位负重，术后6周第天用CPM 6-8小时，术后6月可复恢到正常活动和运动。
据评估全球大小10000例进行自软骨细胞移植，在治疗股骨髁或髌股关节缺损同时行力线重建手术，自体软骨细胞移植有好的效果10，许多研究比较自体软骨细胞移植和其它生物重建方法。
三、总结
膝关节关节软骨是很常见损伤，治疗方法选择从刨削（清创）到修复（骨髓刺激）到恢复技术（骨软骨移植和自体骨软骨细胞移植）所有这些技术对比术前都能改善临床形式，应根据每情况制定方法，由患者身体和生理需要水来、先前治疗方法、缺损的位置和大小来指导治疗。外科医生应考虑到在先前一线治疗手术不能缓解症状随后有那些治疗可以选择。
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论文作者:康加祥,林文祥,严康宁
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第12期供稿
论文发表时间:2016/4/1
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