王玉霞
天津市宁河区中医医院妇产科 天津 301500
摘要：预防性应用抗生素具体指的是出现感染之前接受抗生素药物治疗，一般在存在感染高危因素手术中较为适用，一些手术虽然手术之后产生感染的风险比较小，但是倘若出现感染会出现严重的后果，因此需要给予患者预防性应用抗生素治疗。正常女性生殖系统和外界连通，外阴阴道和尿道以及肛门毗邻，非常容易遭受污染，并且阴道中具有正常菌群，包含革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌，例如大肠埃希菌以及加德纳菌等，革兰阳性需氧菌和兼性厌氧菌，例如肠球菌、乳杆菌以及棒状杆菌等，专性厌氧菌，例如动弯杆菌、消化球菌、类杆菌以及消化链球菌等，另外还包括念珠菌与支原体等，上述解剖学特点和阴道内微生物环境在临床妇产科围手术期间，因为自然防御功能遭受破坏，机体免疫功能降低，内分泌出现改变，引发患者正常阴道菌群失调，出现机体感染的内源性病原体，现在普遍认为临床所有妇产科手术都需要接受预防性应用抗生素治疗，怎样合理选择抗生素种类、给药方式、途径和治疗效果属于目前医学专家们需要考虑的问题[1-3]，现在依照最近几年国内外预防性应用抗生素现状开展综述。
关键词：妇产科手术；预防性；抗生素；研究进展
妇产科手术涉及阴道患者数量较多，阴道存在独特的防御感染解剖以及生理特点，但是遭受月经、妊娠以及性交等相关因素影响，并且阴道和肛门、尿道毗邻，比较适合细菌滋生环境，非常容易产生感染，手术之前给予患者常规擦洗阴道，应用阴道栓，较难完全消除阴道中病原菌手术的影响，不但会对自然防御机制造成破坏，同时腹膜后创面积聚碱性以及浆液性渗液也会对患者阴道中原有内环境产生改变，此种培养基性质改变，导致阴道中条件致病菌转变为致病性阴道优势菌，造成手术之后阴道常规居住菌出现感染，手术期间产生出血、手术时间延长、羊水污染，还会提高感染风险[4]。预防性抗生素菌谱与临床作用之间不存在显著相关性，但是其可以完全进入到患者阴道与宫颈微环境，对于手术期间以及手术之后阴道菌落种类与数量造成改变，降低手术之后产生感染的几率，属于现在妇产科手术预防应用抗生素的基本依据。根据文献资料显示，合理选取抗生素能够减少手术之后感染风险，通过能够降低患者的住院费用，减少住院时间并且降低因为手术之后感染引发的二次住院率，现在对于临床妇产科手术建议的预防性抗生素应用适应症包括：存在高危因素的经腹部子宫切除术，包括恶性肿瘤、合并贫血、糖尿病、先天性心脏病、人工瓣膜以及风湿性心脏病等相关内科合并症；手术时间较长，手术期间出血量较多，手术之前患者的阴道准备工作不充分；接受阴式子宫切除术治疗；患者需要保留生育能力，包括输卵管造口瘘以及盆腔黏连松解术；选择性流产和引产手术；存在高危因素的剖宫产手术，包括妊娠高血压综合症、胎膜早破、胎盘早剥、妊娠合并心脏病、前置胎盘等产前出血，手术之前通过阴道肛门检查较多，非选择性剖宫产患者；接受宫颈环扎术治疗。
1 妇产科手术预防性应用抗生素的选择
因为大部分妇产科手术感染的主要病原体为阴道菌群，因此选取抗生素需要针对女性生殖系统比较多见的菌群，依照手术部位以及类型实施经验推测，选取杀菌效果较强，广谱抗菌素，并且存在理想的组织渗透性，引发的副作用较少，同时需要考虑到所选抗生素的价格，但是在选取抗生素期间不可选取覆盖每一种可能病原体的药物。文献资料显示，子宫切除术患者接受窄谱抗生素获得了理想的预防感染效果。现在国内外临床中头孢菌素的应用非常广泛，针对不同头孢菌素和其他药物开展对比研究显示，在减少手术之后感染率方面存在相似的效果。经腹以及经阴道子宫全切术，一般会选取头孢替坦、头孢西丁以及头孢唑磷药物，针对β-内酰胺类药物过敏患者，一般选取氯林可霉素联合阿奇霉素、环丙沙星或是吉他霉素，单一采取氯林可霉素治疗，甲硝唑联合环丙沙星或是吉他霉素，针对剖宫产手术，一般选取青霉素类、红霉素类药物、头孢菌素一代以及二代药物，同时能够选取氯林可霉素和林可霉素药物[5]。
2 妇产科手术预防性应用抗生素的具体方法
预防性应用抗生素麻醉之前或是手术之前给药能够收获理想的效果，文献资料[6-9]显示，在手术切开之前为患者提供抗生素，受到金黄色葡萄球菌污染的切口以及没有遭受污染的切口手术之后产生感染的几率对比不存在显著差异。另有文献资料显示，开展胃肠道、结肠以及胆囊手术之前1小时，为患者应用抗生素治疗，手术位置产生感染率较低，表明抗生素在麻醉过程中给药安全性高，在手术切开期间能够获得充足的血清以及组织药物浓度。文献资料中对所选1021例接受妇产科手术患者预防性应用抗生素情况进行总结，显示在患者麻醉之前接受1g到2g头孢菌素治疗安全性高，同时效果理想，也建议在手术切开之前60分钟内为厇应用首剂抗生素，对于临床中剖宫产手术患者开展预防性应用抗生素，能够掩盖新生儿败血症的临床症状，同时掩盖新生儿耐药性等问题，比较剖宫产手术之前和脐带夹闭之后开展抗生素治疗，结果显示手术之前和脐带夹闭之后马上为患者提供抗生素的效果一致，因此手术之前给予患者抗生素应用会对胎儿产生一定影响，所以建议剖宫产手术期间脐带夹闭之后为患者提供抗生素治疗[10]。
现在我们国家医院一般会因为担忧手术之后感染出现滥用抗生素情况，传统观念对于患者思想产生误导，认为手术之后一定需要接受抗生素治疗，否则会产生切口感染。国内文献资料显示，对于所选四家三级甲等医院的接受子宫切除术以及剖宫产手术预防性应用抗生素情况进行分析，其中平均用药时间分别为7.16±2.92天以及4.84±2.13天。国外文献资料显示，预防性应用抗生素在手术结束之后使没有必要性的，比较单次以及多次抗生素预防给药显示多次预防性应用抗生素不存在更多价值[11]。手术之前采取短期单次剂量头孢菌素，能够有效预防手术之后感染情况，针对手术时间比较长患者，为其提供第二剂量头孢菌素，但是美国国家预防手术感染建议在手术之后24小时之内停止应用抗生素[12]。
对于妇产科手术预防性应用抗生素的使用剂量，预防用药需要保证足量，获得控制细菌生长繁殖的作用，通常用药不低于最低治疗剂量，需要根据患者的实际体重或是体重药物指数给予患者足够药物剂量，倘若手术持续时间在第一次给药之后大于两个半衰期，需要在手术期间重复给药，保证血药浓度，直到手术完成[13]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术预防性抗生素应用首次注射剂量以及再次注射剂量的分布情况：阿奇霉素，正常肾脏功能半衰期1.5小时到2小时，终末期肾脏功能6小时，推荐注射持续时间为3分钟5分钟，标准用量为1g到2g，建议再次用药间隔时间为3小时到5小时；环丙沙星，正常肾脏功能半衰期3.5小时到5小时，终末期肾脏功能5小时到9小时，推荐注射持续时间为60分钟，标准用量为400mg，建议再次用药间隔时间为4小时到10小时；头孢唑磷，正常肾脏功能半衰期1.2小时到2.5小时，终末期肾脏功能40小时到70小时，推荐注射持续时间为60分钟，标准用量为1g到2g，建议再次用药间隔时间为2小时到5小时；头孢氨呋肟，正常肾脏功能半衰期1小时到2小时，终末期肾脏功能15小时到22小时，推荐注射持续时间为3分钟5分钟，标准用量为1.5g到2g，建议再次用药间隔时间为3小时到4小时；头孢羟唑，正常肾脏功能半衰期0.5小时到2.1小时，终末期肾脏功能12.3小时到18小时，推荐注射持续时间为3分钟5分钟，标准用量为1g，建议再次用药间隔时间为3小时到4小时；头孢西丁，正常肾脏功能半衰期0.5小时到1.1小时，终末期肾脏功能6.5小时到23小时，推荐注射持续时间为3分钟5分钟，标准用量为1g到2g，建议再次用药间隔时间为2小时到3小时；头孢替坦，正常肾脏功能半衰期2.8小时到4.6小时，终末期肾脏功能13小时到25小时，推荐注射持续时间为3分钟5分钟，标准用量为1.5g到2g，建议再次用药间隔时间为3小时到6小时；氯林可霉素，正常肾脏功能半衰期2小时到5.1小时，终末期肾脏功能3.5小时到5.0小时，推荐注射持续时间为10分钟60分钟，标准用量为600mg到900mg，建议再次用药间隔时间为3小时到6小时；甲硝唑，正常肾脏功能半衰期6小时到14小时，终末期肾脏功能7小时到21小时，推荐注射持续时间为30分钟60分钟，标准用量为0.5g到1g，建议再次用药间隔时间为6小时到8小时；万古霉素，正常肾脏功能半衰期4小时到6小时，终末期肾脏功能44.1小时到406.4小时，推荐注射持续时间为60分钟，标准用量为1 g，建议再次用药间隔时间为6小时到12小时[14]。
小结
妇产科手术期间，主要需要面临手术期间出血和手术创伤等现象的出现，同时一些患者会由于焦虑以及恐惧等情绪，造成患者的机体抵抗能力降低，病原微生物非常容易侵袭到患者的体内，同时受到引流管安置以及导尿管留置等因素的影响，都会提高感染的风险[15]。因此，需要做好抗感染的工作，根据大量临床研究显示，头孢菌素类以及硝基咪唑类属于较为常见的抗生素，符合抗生素的使用规范，但是我们国家临床中存在抗生素应用不合理现象，倘若联合用药期间，如果联合不合理，会产生浪费情况以及不良反应的出现，也会提高细菌耐药性，在抗生素种类的选择方面，β-内酰胺应用次数非常高，在为患者给药期间，手术之后用药比例非常高，对此需要引起高度重视，另有临床研究显示，如果细菌污染3小时之后，抗生素应用效果会显著下降，在错失细菌发生感染的最佳时间之后，预防效果会大打折扣，所以抗生素实际应用期间，需要明确应用目标，为患者开展有针对性的应用。比较理想的预防性抗生素应用需要在整个手术过程中保证血清、伤口以及组织中存在充足的抗生素药物浓度，需要选取可以有效杀菌并且安全经济的抗生素，与此同时需要选取预防性抗生素对患者正常菌群以及医院微生物生态环境存在最低的影响[16]。虽然现在国内外因为预防性抗生素的应用，导致手术之后产生感染的几率显著降低，但是无法完全依赖药物对手术之后感染情况加以预防，预防性抗生素仅为预防手术之后感染的一方面，并且需要提高对预防感染的其他措施重视程度，包含手术之前提高患者抵抗力和手术耐受能力，对于内科合并症加以有效的纠正，严格手术指征，明确手术操作，完善手术之前的阴道和肠道准备工作，降低细菌污染以及繁殖的风险[17]。
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论文作者:王玉霞
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第10期
论文发表时间:2018/6/14
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