张前
（大庆市中医医院 黑龙江大庆 163311）
【摘要】目的：探讨左心室肥大的心电图检验与诊断。方法：选取50例左心室肥大患者心电图诊断心电图特点及意义进行分析。结果：左心室肥大心电图表现QRS电压增高，而没有ST-T改变。结论：左心室肥厚达到一定程度时往往在心电图上出现明显的特征，以胸导联上的改变对诊断意义更大。
【关键词】左心室肥大；心电图检验；诊断
【中图分类号】R540 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）04-0119-02
左心室肥厚达到一定程度时往往在心电图上出现明显的特征，以胸导联上的改变对诊断意义更大。心电图上会相应表现出QRS波电压、时间以及ST-T的改变。临床上常把伴有ST-T改变称为心肌劳损，可以根据这些表现的特点，判断是否存在左心室或右心室肥厚，以及有否伴有心肌劳损[1]。左心室或右心室心肌发生肥厚，常不累及心脏的传导系统，心脏的除极顺序不受影响。选取2014年1月～2015年3月收治的左心室肥大患者50例心电图诊断表现分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的左心室肥大患者50例，其中男35例，女15例，年龄18～83岁，主要表现为心悸、眼花、头痛、头晕、气促等症状。
1.2 心电图特点
RV5、V6。电压＞2.5mV。RV5+SV1电压＞3.5mV(女)，4.0mV(男)。RaVL电压＞1.2 mV或RaVF电压＞2.0mV。RI+SⅢ电压＞2.5mV。电轴左偏。VATV5>0.05s，QRS时间可达0.10～0.11s。反映左心室图形的导联(如I、aVL、V5等)，可有ST段压低，T波低平、双向及倒置等变化。
2.结果
50例左心室肥大心电图表现QRS电压增高，QRS平均电压（Rv5+Sv1）4.06mv,而没有ST-T改变。诊断左心室肥大要结合临床病史及其他检查，如超声心动图和X线心脏片。临床上有引起左室肥大的病因，超声心动图及X线心脏片也显示有左心室肥大者应该诊断为左室肥大(可能是舒张期负荷过重型)，如果仅有QRS波群电压增高，只能诊断为左心室高电压。在临床诊断中，把有QRS波群电压增高及电轴轻度左偏和室壁激动时间延长而没有ST-T改变者，诊断为舒张期负荷过重型左室肥大；而伴有ST-T改变着诊断为收缩期负荷过重型左室肥大。
3.讨论
左心室肥厚时只是左心室壁肥厚扩张，而无传导系统受损。心室的除极顺序并不发生明显的变化，仅由于左心室肥厚和扩张，左心室壁的除极面增大，其自内膜向下层心肌除极时间也将因室壁的肥厚而有所延长。左心室位于心脏的左后方，在正常情况下，左心室比右心室厚[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当左心室肥厚时，心室除极顺序并未发生变化，故各导联上QRS波群的形态多无大变化，只是心室除极心电向量更加偏左，反映在左心室的导联R波高大及左心室壁激动时间延长。
在心电图诊断中，QRS波群电压增高是左心室肥厚的一个重要特征。但左心室电压增高也可见于正常儿童及胸壁较薄的青年人，故诊断左心室肥厚时必须结合病史，心电图对诊断高血压病、主动脉瓣狭窄或关闭不全引起的左心室肥厚相对敏感，而对冠心病或心肌梗死伴发的左心室肥厚敏感性很差[3]。
心室肥大时，表面积和除极面积增大，电偶数目大大增加，同时心肌细胞增粗使内部电阻减小与电流增大，投影在左室面导联上，引起QRS波群振幅增大。另外，左室肥大后距胸壁的距离缩短，根据容积导体中，心电向量的大小与距离的平方成反比的原理，而使QRS波群振幅增大。①肢体导联：当左心室肥大患者最大QRS向量指向左上方时，I导联可产生高大的R波，RI＞1.5mV，同时在Ⅲ导联产生较深的S波，RI+SⅢ≥2.5mV，RaVL≥1.2mV。当QRS向量向左后方增大时，aVF的R波可增高RavF≥2.0mV。②胸导联：左心室位于左下方，当左心室肥大时，水平面QRS向量环主要指向左后方，因而较肢体导联更容易表现出来，使右心室导联产生较深的波，SV1＞2.5mV，SV2＞2.9mV左胸导联R波异常增高RV5或RV6＞2.5 mV，RV6＞RV5其诊断的可靠性更高，RV5+SV1＞4.0mV(男性)或3.5mV（女性）[4]。
QRS波群的时间代表激动从心内膜向心外膜扩布所需的时间，当左心室肥大时，由于室壁增厚，除极时间延长，而使QRS波群时间延长。一般情况下，QRS波群时间可以轻度延长为0.08～0.10s，如果超过0.11s，则提示不仅肥大明显，还可能是左室肥厚以后牵拉左束支传导系统造成左束支传导延迟所致。在左心室肥大时，QRS波群的时间可以轻度延长，一般情况在0.11s之内；如果＞0.11s时，可以考虑同时合并有左束支传导阻滞，此时，V1的r波及V5的q波消失，这是因为左束支阻滞使得室间隔的除极顺序异常所致。V5导联的室壁激动时间延长超过0.05s(女性超过0.045s)。
当左心室肥大时，由于激动从心内膜到达心外膜的时间延长，在激动还没有完全到达心外膜时，心内膜已开始发生变化，致使最大QRS向量与ST-T向量形成的方向相反，这种由于心室除极异常而引起的复极异常称为“继发性ST-T改变”。左室肥大时，由于营养心肌血管的数目相对减少，而使心肌缺血缺氧。另外，由于肥厚的心肌纤维横断面积增大，致使纤维内部与毛细血管之间距离加大，从而使心肌代谢发生障碍所致。ST-T改变以R波为主的导联最明显。ST段V5、V6、aVL或aVF下移≥0.05mV，同导联T波倒置或呈负正双向。若T波小于R/10也有意义。
QRS电轴轻度左偏左室肥大时，因受胸腔中其他器官的限制，多呈逆钟向转向左后上方，出现电轴偏移；也有人认为，在左室肥大时，可能牵拉损伤左前分支的纤维，造成电轴左偏。但需要说明，左室肥大时电轴可能正常。心电图特征可见心电轴轻度左偏，单纯左心室肥大，额面QRS电轴可以出现轻度左偏一般在-30°以内，如果心电轴左偏大于-45°时，常提示合并有左前分支阻滞，有时也可以呈心电轴正常。
不完全性左束支传导阻滞，可以是左心室肥厚与心肌劳损的进一步发展，有时两者不易区分，常需作一系列的心电图对比才能确诊。有助于鉴别。正向T波超射(前负后正的双向T波)，并具有ST段和倒置T波的下降支形成弓背向上的弧形线这一特点者，仅存在于左心室肥厚而不存在于缺血性心脏病。另外，在年轻人中常有左心室高电压的表现，结合病史易于鉴别。心室间隔肥厚可在I、aVL、V5、V6导联Q波加深，间隔下部及左心室外侧壁局限性肥厚可在下壁导联和V5、V6导联出现深而不宽的Q波，需与前侧壁及下壁心肌梗死鉴别。
【参考文献】
[1]黄苑.临床心电图学[M].第5版.北京:人民出版社,1998.458-462.
[2]陈青萍.左心室肥大心电图标准诊断的研究进展[J].江苏实用心电学杂志,2008.17(2):159-160.
[3]贾卫鸿.多项心电图标准诊断左心室肥厚准确性的对比观察[J].华夏医学,2000.13（3）：126.
[4]黄中清.左心室肥大的心电图诊断[J].医学信息旬刊,2010(3):211-211.
论文作者:张前
论文发表刊物:《心理医生》2016年4期
论文发表时间:2016/8/2
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