（福建医科大学附属泉州第一医院肾内科 福建 泉州 362000）
【摘要】目的：探讨幽门螺杆菌感染与特发性膜性肾病和继发性膜性肾病的关系，为临床诊疗提供依据。方法：选择2015年1月至2017年1月在我院首次经肾脏病理光镜、免疫荧光、电镜确诊的MN患者为研究对象，包括IMN108例，继发性膜性肾病26例，记录患者一般情况、临床资料、病理资料、HP感染监测等。结果：IMN组Hp阳性85/108例（78.7%）、继发性膜性肾病组Hp阳性20/26例（76.9%），高于普通人群，两者统计学上无差异，IMN Hp感染组与非Hp感染组在尿蛋白、血肌酐、血白蛋白方面无统计学差异，继发性膜性肾病Hp感染组与非Hp感染组在尿蛋白、血肌酐、血白蛋白方面亦无统计学差异。结论：无论是特发性膜性肾病还是继发性膜性肾病Hp感染均高于普通人群，Hp感染可能在MN发病中起一定作用，建议膜性肾病患者临床上均应进行13C尿素呼气试验初筛有无Hp感染，高危患者尤其是抗磷脂酶A2受体抗体IgG定量阴性或肾组织以IgG1沉积为主的应行电子胃镜检查。
【中图分类号】R158 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）31-0133-02
膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是引起成人肾病综合征的最常见病理类型。膜性肾病按病因分为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）和继发性膜性肾病，继发性膜性肾病多继发于感染、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、药物等。约有30%的MN患者在5～10年内进展至ESRD或死于相关并发症[1]。幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）是革兰氏阴性、微需氧的细菌，生存于胃部及十二指肠的各区域内。由巴里·马歇尔（BarryJ.Marshall）和罗宾·沃伦（J.RobinWarren）二人发现，是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。HP感染不仅与消化性溃疡、胃癌、胃相关性淋巴瘤密切相关，于胃肠外疾病如肾病也密不可分，尤其是膜性肾病。本研究旨在探讨幽门螺杆菌感染与膜性肾病的关系，为临床诊疗提供依据。
1.资料与方法
1.1 对象
选择2015年1月至2017年1月在我院首次经肾脏病理光镜、免疫荧光、电镜确诊的MN患者为研究对象，包括IMN108例，其中I期16例，Ⅱ期68例，Ⅲ期20例，IV期4例，继发性膜性肾病26例，其中狼疮性肾炎16例，乙肝病毒相关性肾炎8例，肿瘤相关性肾病2例。所有患者4周内均未服用过根治或影响HP的药物包括质子泵抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等，签署知情同意书，行13C尿素呼气试验检。
1.2 患者基本资料
登记患者一般情况，包括性别、年龄、病程、既往有无胃病病史，临床表现、并发症、伴发疾病如肿瘤等。
1.3 临床资料
包括血白蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、肾小球滤过率、抗磷脂酶A2受体抗体IgG定量检测、抗核抗体、ANCA五项、肿瘤标志物（癌胚抗原、CA199、甲胎蛋白、CA125、CA153、总前列腺腺特异性抗原、游离前列腺特异性抗原）；尿红细胞计数+形态、尿蛋白/尿肌酐比值。
1.4 肾脏病理结果
入组患者均进行彩超引导下右肾彩超活检术，登记肾组织IgG分型及磷脂酶A2受体结果。
1.5 幽门螺杆菌感染检测
所有患者于我院消化内科内镜室行13C尿素呼气试验，其中10例患者同时行胃镜。
1.6 统计学方法
选用统计学软件SPSS 21.0进行分析和处理，同时进行统计学差异检测，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间差异以t检验，只有P值＜0.05时表示具有统计学意义。
2.结果
2.1 IMN组和继发性膜性肾病组HP感染率比较
IMN组HP阳性85/108例（78.7%），继发性膜性肾病组HP阳性20/26例（76.9%）；两组差异无统计学差异（P值＞0.05）。
2.2 IMN组中幽门螺杆菌感染者85例，男:女=13:7，平均年龄（36.80±13.35）岁；非幽门螺杆菌感染者23例，男:女=9:6，平均年龄（43.95±16.52）岁；继发性膜性肾病组中幽门螺杆菌感染者20例，男:女=6:4，平均年龄（34.75±15.21）岁；非幽门螺杆菌感染者6例，男:女=4:6，平均年龄（33.25±8.95）岁。IMN组非幽门螺杆菌感染者平均尿蛋白/尿肌酐比值（7.08±4.63）g/gCr、血白蛋白（27.69±8.54）g/L、血肌酐（82.31±22.14）μmol/L，幽门螺杆菌感染者平均尿蛋白/尿肌酐比值（7.25±4.58）g/gCr、血白蛋白（30.57±9.05）g/L、血肌酐（81.97±24.60）μmol/L，各指标两两比较差异均无显著性（P>0.05）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆继发性膜性肾病组非幽门螺杆菌感染平均24小时尿蛋白定量（7.05±2.31）g/24h、血白蛋白（329.68±8.34）g/L、血肌酐（97.41±19.87）μmol/L，幽门螺杆菌感染平均24小时尿蛋白定量（5.98±4.76）g/24h、血白蛋白（26.79±6.48）g/L、血肌酐（713.86±29.363）μmol/L，两两比较差异均无显著性（P>0.05）。
2.3 在IMN患者中101例抗磷脂酶A2受体抗体IgG定量检测＞14Rul/ml，107例肾组织均以IgG4沉积为主，磷脂酶A2受体阳性，1例为IgG1-，IgG4+++，磷脂酶A2受体+/-。继发性膜性肾病组抗磷脂酶A2受体抗体IgG定量检测均＜14Rul/ml，组织中以IgG1沉积为主，磷脂酶A2受体阴性。
2.4 在IMN组中伴发肿瘤患者共3例，其中乳腺癌1例、肺癌1例、鼻咽癌1例，血抗磷脂酶A2受体抗体IgG定量检测＞14Rul/ml，肾组织均以IgG4沉积为主，磷脂酶A2受体阳性；继发性膜性肾病组中两例原发肿瘤为胃癌1例、肝癌1例，血抗磷脂酶A2受体抗体IgG定量检测均＜14Rul/ml，肾组织中以IgG1沉积为主，磷脂酶A2受体阴性。
2.5 实验组和对照组共10例患者同时行电子胃镜检查，其中8例HP阳性，而同时行13C尿素呼气试验检仅7例阳性。
3.讨论
近年来，MN发病率逐年增加，肾活检资料显示，MN是继IgA肾病后的又一高发肾脏病病理类型，同时也是导致终末期肾脏疾病（endstage renal disease，ESRD）的重要病因。膜性肾病尤其是特发性膜性肾病病因尚不明确，而感染是继发性膜性肾病的一大重要原因，幽门螺杆菌自1983年发现至今，除了发现HP感染与消化性溃疡、胃癌、胃相关性淋巴瘤密切相关外，与众多胃肠外疾病也密不可分，如冠心病、高血压、肝胆疾病、过敏性紫癜等，与肾脏相关性疾病如膜性肾病、IgA肾病、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、肾性贫血等亦密不可分。自1997年Nagshima等[2]研究提示Hp可能参与了MN的发生开始，有关MN和HP感染的相关研究逐渐增多。Ko等[3]也发现抗Hp单克隆抗体可以与部分肾小管上皮细胞发生阳性反应，Moriyama T等[4]用组织化学的方法在MN患者肾小球检测到HP抗原。2013年张睿等[5]使用ELISA法检测各种慢性肾小球肾炎患者血清中幽门螺杆菌HP-IgG抗体，发现MN组阳性率最高，达80%，健康对照组54%，两者存在统计学差异，提示HP感染与MN关系密切；这与王文龙等[6]在＜膜性肾病患者HP感染情况及中医症候分析＞一文中HP感染率接近（82例MN中61例阳性，感染率74.39%）。我们统计 IMN组HP阳性85/108例（78.7%）、继发性膜性肾病组HP阳性20/26例（76.9%），与以上感染率接近，但高于邵枫等＜幽门螺杆菌感染与膜性肾病的相关性研究＞[7]文中的感染率（44例MN患者28例阳性，63.6%）。2015年张睿等[8]又使用间接免疫荧光和免疫组化检测36例MN患者肾组织，发现24例MN的肾小管上皮细胞、管型或肾小动脉壁可见阳性标记，与IgA肾病组比较有统计学差异。对于确切的机制尚有待进一步研究。
本文中IMN患者中HP感染组与非HP感染组在尿蛋白、血肌酐、血白蛋白方面无统计学差异，继发性膜性肾病HP感染组与非HP感染组在尿蛋白、血肌酐、血白蛋白方面亦无统计学差异，这与王文龙等[6]在＜膜性肾病患者HP感染情况及中医症候分析＞一文中的数据一致，但邵枫等在＜幽门螺杆菌感染与膜性肾病的相关性研究＞[7]文中发现Hp感染阳性患者尿蛋白偏高，病理指标全球硬化、节段硬化、系膜细胞增殖、系膜基质增宽等均升高。Sugimoto T等[8]发现根治治疗HP后尤MN引起的蛋白尿明显减少，分析根治HP后可阻止抗原在肾小球沉积，阻止MN进一步进展。目前尚需要大规模前瞻性研究明确根治HP对膜性肾病的影响。
虽然本文IMN组和继发性膜性肾病组HP感染率统计学上无差异性，但二者感染率均明显高于普通人群，因此建议膜性肾病患者临床上均应进行13C尿素呼气试验初筛有无Hp感染，高危患者尤其是抗磷脂酶A2受体抗体IgG定量阴性或肾组织以IgG1沉积为主的应行电子胃镜检查。
【参考文献】
[1]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民出版社，2008:1032-1034.
[2] Nagshima R，MaMaK，Yude F，et al. Helicobacter pylori antigen in the glomeruli of patients with membranous nephropathy.Virchows Arch，1997,431（4）:235-239.
[3] Ko GH，Park HB，Shin MK，et al.Monoclonal antibodies against Helicobacter pylori cross react with human tissue. Helicobacter，1997,2（4）:210-215.
[4] Moriyama T，Kanekod T，Fujii M，et al.Alimentary pharmacology § Therapeutics symposium series,2006,2（1）:189-193.
[5]张睿，谭岩等，幽门螺旋杆菌合并慢性肾小球肾炎的临床分析，中国实验诊断学，2013，17（1）:141-142.
[6]王文龙，李云生等，膜性肾病患者HP感染情况及中医症候分析，中国中西医结合肾病杂志，2013,14（9）:790-792.
[7]邵枫，魏日胞等，幽门螺杆菌感染与膜性肾病的相关性研究，中国中西医结合肾病杂志,2013,14（5）:413-415.
[8]张睿，谭岩等，幽门螺旋杆菌抗原在多种慢性肾小球肾炎患者肾组织中表达情况分析，中国实验诊断学,2015,19（2）:266-268.
[9] Sugimoto T，Furukawa T，Maeda T，et al，Marked reduction of proteinuria after eradication of gastric Helicobacter pylori infection in a patient with membranous nephropathy：coincidental or associated？，Internal Medicine，207，46（17）：1483-1484.
论文作者:谢潜红,沈世忠,杨忠民,蔡佳盈
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/3
标签：肾病论文; 幽门论文; 患者论文; 螺杆论文; 阳性论文; 磷脂论文; 受体论文; 《医药前沿》2017年11月第31期论文;