摘要：神经外科患者经常由于颅内病变致使脑组织发生局部液化性坏死、缺血、水肿等病理生理的变化，再加上全麻刺激、手术刺激强烈，可造成病变邵位和周围脑组织的损伤，进而加重神经系统损伤，为此对于麻醉的要求比较高。本文首先概述了神经外科手术麻醉的方法与药物，以及麻醉监测的研究，展望了神经外科手术麻醉的应用前景。
关键词：神经外科；脑损伤；全身麻醉；药物；麻醉监测
神经外科手术多为高危手术，手术的时间一般比较长，为此对于麻醉的要求都比较高。理想的神经外科手术麻醉的要求是维持过程镇静、镇痛好，诱导过程迅速平稳，无神经系统不良反应，无呼吸抑制及残余药物作用不增加颅内压和脑代谢，停药后清醒迅速而无兴奋及其他精神症状。同时随着神经外科手术麻醉的快速发展和麻醉药物联合应用的不断的完善，当前麻醉方法与要求也逐渐增加。为此具体综述了神经外科手术麻醉的研究进展，现报道如下。
1神经外科手术麻醉的方法与药物
当前神经外科的麻醉对麻醉技能和麻醉药物均有一定的要求。特别是在以全身麻醉为主导的理念下，合理选择麻醉药物就显得尤为重要。其中比较常见的麻醉药物组合为异丙酚复合瑞芬太尼，异丙酚具有患者舒适度高、麻醉作用强、代谢快、半衰期短、可控制患者术中血流动力学改变、有效地抑制患者的交感神经系统等优点。而阿片类镇痛药瑞芬太尼则具有起效快、连续输注无蓄积、作用时间短、镇痛作用强等优点；两者联合用药的同时可以达到协同互补、提高麻醉质量等作用效果。七氟醚是一种较新的吸入麻醉药，具有诱导迅速、血流动力学稳定性好、溶解度低、刺激性小、吸收和清除迅速等特点，使其成为较理想的吸入麻醉药之一。而异氟醚的特性与七氟醚相比，而且也被公认为具有一定的脑保护作用。而帕瑞昔布钠是一种高选择性COX—2抑制剂，主要通过抑制中枢和外周COX—2的表达发挥双重镇痛作用，可抑制中枢COX—2表达，抑制中枢前列腺素合成而抑制疼痛超敏；也可有效抑制外周COX—2表达，减少外周前列腺素合成，从而发挥镇痛抗炎作用。右美托咪定是一种新型高选择性α2受体激动剂，具有半衰期短、起效快等优点；并且右美托咪定对α2受体的亲和力为可乐定的8倍，可广泛参与到中枢神经系统各条通路信息的传输与活化之中。有研究表明右美托咪定可减少手术期间多种刺激引起的高血压反应、减少脑血流量，能减少其他麻醉药用量，且对神经电生理监测影响小，防止术中发生脑组织肿胀且不影响脑氧供平衡，为手术提供良好的条件。
2神经外科手术麻醉的应用前景.
2.1麻醉监测技术的应用前景
当前随着医学技术的发展，神经外科学逐步向微创化方向发展；并且神经外科学在当前应用中也需要在麻醉镇痛中反映运动神经系统通路的完整性，有利于判断患者神经系统功能状态。脑电活动是客观反映脑机能变化的客观指标，使得术中电生理监测可以应用神经电生理信号变化的因素及变化规律，从而发现术中神经损伤和损伤原因，为此当前在神经外科手术麻醉中大量采用脑电活动监测。脑电活动监测当前在临床应用中包括体感诱发电位、脑干听觉诱发电位、运动诱发电位等。其中经颅电刺激运动诱发电位(TES一MEPs)可以及时准确地反映运动神经系统通路的完整性，把握手术的进程与尺度，提高手术质量。而在麻醉应用中，静脉麻醉药物像异丙酚或者其他阿片类药物应用于监测技术被证实是安全有效可耐受的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆静脉麻醉药比吸入性麻醉药对于仅运动神经元兴奋性的干扰要小的多，但是七氟醚可直接引起与剂量相关的心肌抑制和对外周血管有扩张作用，使血压下降。而异丙酚可以降低蓝斑区去甲肾上腺素的释放量，导致中枢性循环抑制，但是具体影响效果不大。对麻醉剂的敏感性可能是经颅电刺激运动诱发电位的术中应用受到限制的最重要的原因，其中吸入性的麻醉剂可能是对颅电刺激运动诱发电位影响最甚者。比如七氟醚可以使神经元超极化，降低运动神经元的兴奋性，抑制突触传递。有研究显示其可以全面抑制了运动通路的传导，包括从皮层的大锥体细胞到脊髓前角的运动神经元。而异丙酚不仅能够满足脑部手术镇痛的要求和维持术中血流动力学稳定，对经颅电刺激运动诱发电位的影响很小。在进行经颅电刺激时，由于肌肉的收缩，患者在手术台上会有动作而影响手术的操作，尤其是对于脑部手术的操作，其影响可能会更大。
末梢灌注指数(TPI)是一项新的监测指标，它是将指脉搏血氧饱和度容积波形转化成数字为0—100的指数，即数量化的容积波。指端动脉的血容量越大，指容波的波幅越高，容积波峰下面积越大，指数值越大；所以TPI以数字的形式反映了指端动脉血容量的相对大小，是量化的容积波。TPI无创、实时、灵敏地反映了围术期应激引起的交感张力变化，间接反映血浆去甲肾上腺素(NE)的含量，为临床增添了一项有效的监测交感神经功能的手段。
2.2预防麻醉不良反应的方法
全麻苏醒期躁动的危害较大，直接影响患者预后，特别是影响患者对感觉的反应和处理能力。全麻苏醒期躁动的诱发因素很多，大量使用异丙酚对心血管及呼吸系统产生的抑制作用较强，影响患者苏醒，且瑞芬太尼的时效输注半衰期较短，也可导致患者麻醉苏醒期躁动和循环不稳定的发生右美托咪定通过蓝斑核的。α2A受体来介导镇静作用，也可减少去甲肾上腺素的释放，从而抑制疼痛信号传递，预防全麻苏醒期躁动。术后恶心呕吐的发生往往与阿片类药物术后镇痛的剂量呈正相关，而帕瑞昔布钠的应用可以抑制患者苏醒期躁动的发生，对于恶心呕吐等不良反应的发生率无影响。而麻醉深度主要反映大脑皮层的兴奋或抑制状态，麻醉深度与麻醉药产生的催眠和麻醉程度的变化有着密切联系，应用麻醉深度监测有助于有效控制全麻药物用量和改善术后麻醉苏醒质量。并且各个药物作用机制不同，其药物间存在相互协同作用和副作用，这就给临床麻醉工作提出了更进一步的要求。
3术后镇痛的研究
神经外科手术后适当镇痛对患者是有益处的。静脉PCA是常用的方法，选用的药物种类较多。新型的麻醉性镇痛药(曲马多、舒芬太尼、瑞芬太尼)没有显示比传统的镇痛药(吗啡、芬太尼)更多的优越性。舒芬太尼静脉PCA时应注意输液管道内的药液被冲人，从而诱发呼吸抑制。皮下PCA较安全。新型静脉使用的非街体类抗炎药、经皮贴剂、鼻粘膜喷雾剂的临床价值有待进一步研究。
结语
总之，神经外科手术麻醉的要求比较高，为此在手术中要合理选择麻醉要求，同时积极进行麻醉监测，避免麻醉过深或过浅，从而为患者的手术安全进行提供保障。
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论文作者:刘忠坤
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/29
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