潘星月 苗茜 孙永彬（通讯作者）
天津中西医结合南开医院 天津 300100
摘要：近年来，随着人民生活水平的提高和生活方式的改变，各种恶性肿瘤如肺癌、食管癌、乳腺癌不断出现，使得疾病谱和死亡谱也随之发生改变。2013年中国肿瘤登记年报显示我国肿瘤发病和死亡情况逐年增高，其中肺癌成为恶性肿瘤发病的第一位。肺癌患者对住院手术治疗及放化疗的需求越来越多，尤其对院外延续护理的需求也与日俱增。肺癌的治疗和康复是一个漫长的过程，患者在出院后或治疗间歇期仍然会存在一定的健康问题，中医西结合院外延续护理是提供给患者的专业、全面健康照护，以促进其康复。现将中医西结合院外延续护理的相关概念、开展中西医结合延续护理的必要性、以及开展中西医结合延续护理的目的、方式、内容、实施流程以及面临的问题综述如下。
关键词：中西医结合；延续护理；肺癌
1延续护理的概述
1.1延续护理的概念 延续护理（Transitional care）是利用信息化工具，通过电话、信函、电子邮件、登门造访等方式，在护士和患者乃至家庭成员间建立有目的的互动，以促进和维护患者的健康，是一种医院走向社会且可以节省人力资源的延伸访视形式。美国老年病协会将延续护理定义为延续护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康场所（如从医院到家庭）及统一照护场所（如同医院而不同科室）收到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导［1］。Haggerty等通过对各领域连续护理研究的系统总结，确定了连续护理的三个核心要素：信息的连续性、关系的连续性和治疗护理的连续性，并且指出连续护理不能脱离这三者。
1.2中西医结合延续护理 在实施延续护理过程中既要按照西医护理学的要求实施其相应的护理措施，又要结合患者当时的中医辨证，按中医整体观念和辨证施护的原则，采取相应的护理办法。
2开展中西医结合延续护理的必要性
2.1卫生部《中国护理事业发展规划纲要（2011 ～ 2015 年）》指出：随着社会经济发展、疾病谱变化和人口老年化进程的加快，护理服务不断适应人民群众日益多样化、多层次的健康需求，服务领域逐步向家庭、社区延伸。传统的护理模式正被以人的健康为中心的现代护理模式所代替，护理服务的范围已从病房扩展到社区、家庭，服务的时间也从上班延伸24h 全天候服务。我国由于医疗体制和家庭经济状况的限制，几乎所有接受化疗的肺癌患者治疗间歇期都会选择在家进行调整，因此出院后延续护理质量直接关系到治疗效果和患者的生活质量。
2.2 问卷调查分析
我科通过自行设计的调查问卷对2014年出院的156例肺癌患者于出院当天进行延续护理服务的需求调查。结果所有患者均认为延续护理服务是必要的，其中99％的患者需要中西医结合护理的指导。调查显示，出院患者延续护理服务前三位的需求分别是，所患疾病相关知识、复诊（复查）方面的指导及出院后的日常生活指导。期望获得延续护理途径排序前三位的分别是：电话咨询，在护士门诊做一对一咨询，通过手机微信或短信咨询。但是有近六成的被调查者有延续护理需求但没能得到满足。罗再琴研究显示中西医结合护理能够有效改善肿瘤化疗患者的健康状况，对肿瘤化疗患者的生存质量有明显的改善。
3. 开展中西医结合延续护理的目的
①促进康复，提高肿瘤患者的生活质量。②使患者在出院后仍能够接收到医护人员的专业性的康复指导，避免由于知识缺乏而造成的不合理康复治疗；以及对可能出现的肿瘤突发转移认识不足，不能及时诊治，而延误最佳治疗时机。③加强患者出院后的遵医行为，促进患者的生活自理能力，提高患者适应社会的能力；同时满足患者对健康知识的需求，从而达到增进健康的目的。④开展院外延续护理，是对住院患者出院后实施的 “售后服务”，通过征求患者的意见和要求，及时采取有效措施改进护理工作，提升满意度，赢得患者的信赖，从而提升医院医疗护理服务的信誉。⑤增强患者家属的健康意识。对有肺癌发病高风险的家属提早做肺癌筛查，早发现早诊治。
4.开展中西医结合延续护理的方式及内容
4.1发放出院后护理手册 在患者出院当天发放护理手册。
4.2电话随访 通过电话给患者提供口头保健信息，容易实施及普及，是一种节省人力资源的延伸访视形式，是院外护理支持体系中重要手段之一[2]。美国的宾夕法尼亚大学率先对出院老年心衰、心绞痛、心肌梗死、心脏瓣膜置换术后的患者进行出院后电话随访和家庭护理[3-4]；Ｃｏｌｅｍａｎ等[5]研究证明，通过出院前访问患者、出院后２４～７２ｈ家庭随访和３次电话随访，可应用于卫生服务工作中并可以降低患者的医疗费用。电话随访主要操作方法①随访时间：出院当天、出院后第七天、第十五天、一月、三月、半年、一年。②随访内容：饮食、活动、睡眠、排泄、服药、不良反应、复查结果、其他可能相关症状、对于责任护士、医生的满意度、意见与建议、健康指导，提醒复查和入院。
4.3基于网络平台（手机APP）的健康教育 网络随访比电话模式更
先进、更形象，比家庭随访更节省时间，使整个随访过程更便捷[5]。在电脑输入文字和图片，简便快捷，速度快容量大，不受对方是否有时间接电话的限制。主要操作方式建立微信公共平台、成立延续护理QQ群，采用24小时不间断轮班制的服务形式，沟通方式有聊天、视频，语音交流及邮箱。每月第一个星期三下午开展护理论坛，利用PPT或DVD光碟等为门诊、在院、本市出院患者及家属进行健康知识讲座、现场答疑，并将内容通过QQ共享进行发布。郑碧霞等[6]介绍在院HIS系统上增加短信息随访系统模块，成立短信息随访及健康教育中心，对出院患者进行
筛选、分类，定期询问病情并给予相应健康教育。患者可直接回复到短信平台上。通过这种方式作者发现患者满意度提高，表扬医护人员次数及患者基础合理化建议数显提高。
4.4建立患者俱乐部[7] 为门诊、在院或出院患者建立俱乐部。如PICC俱乐部，可以为已经置管、即将置管或未置管但是有置管需求的患者及家属讲解相关知识，为他们提供标准化、规范化的护理服务。抗癌俱乐部可以为癌症患者及家属以及高危人群讲解防癌抗癌的相关知识，早诊断早治疗的必要性，介绍有关案例等，提高人们防癌抗癌健康意识。
4.5与社区医院相联合的家庭访视
香港地区王少玲等［8］采用病房护士和社区护士密切配合，为ＣＯＰＤ患者提供出院前准备及出院后家庭随访的管理方案，以确保患者出院后仍能获得持续性的健康照顾。
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4.6如暨南大学附属第一医院、湖南省肿瘤医院、南方医科大学珠江医院等，主要为出院患者提供电话回访和家访，具体的服务内容包括产妇和新生儿等的护理指导和慢性疾病的护理以及临终关怀等，同时还为患者提供护理技术服务和有针对性的康复指导［9］
5开展中西医结合延续护理的科室工作内容
①科室成立延续护理小组，由护士长担任组长，2名责任护士承担自己分管患者的延续护理工作，1名主治医生，1名中医医师、1名药剂师、1名营养师配合，提供专业知识指导。要求小组成员具备本科及以上学历，2年以上专科护理经验或取得肿瘤专科护士资格，拥有良好的职业道德情操和奉献精神，具备一定的安全法律常识和语言沟通能力。易景娜等[10]的研究中由１ 名护士、１ 名全科医生和１ 名预防保健医生组成团队，对居家高龄老人进行家访，提高了居家高龄老人的生活质量。王斐等[11]报道了该院成立出院患者随访管理小组，由科主任任组长，护士长为副组长，医生２名，护士３名组成。对尿路结石患者实施为期２年的随访，降低了尿路结石的复发率。②每周护士长对延续护理小组成员进行中西医结合肺癌专科知识培训。包括肺癌相关知识、肺癌化疗护理、肺癌心理护理、肺癌疼痛护理、肺癌营养护理、肺癌康复护理、肺癌健康健康教育、肺癌的姑息护理、肺癌延续护理并发症的预防和早期干预等。
6开展中西医结合延续护理的工作流程
6.1出院前一天
①发放温馨卡片包含：科室联系电话（至少留两个包含一部座机）、延续护理小组人员名单、随访形式、出院期间注意事项：饮食、生活方式、功能锻炼等。
②登记随访服务信息库：患者基本信息（一般人口学资料）：联系电话至少两个，包含一部座机，家庭现住址，家庭成员基本信息，本次住院诊断及治疗护理措施等。王斐等[11]研究中显示，该院研发了出院随访系统，融入了外部数据库接口无缝接合及通讯技术，实现了随访数字化管理。较好地解决了手工患者档案不易管理、漏随访、随访记录保存不完整等问题。
③根据患者具体病情、年龄、社会支持情况等制订个性化的护理计划，并对患者和家属进行训练方法的讲解和辅导。
④与患者的某一位家属建立密切联系，在每次回访时均需与此位家属患者取得沟通，共同完成患者康复期间的督促工作.
⑤签署延续护理同意书，约定延续护理时间。
6.2出院后第1天电话随访，了解患者回家途中及回家后的身体适应状况。
6.3出院后第7天上门访视，由1名主治医生，1名药剂师、1名责任护士配合通过访视了解患者的家居环境，进行家庭安全设施和配套辅助设施的指导，和改良，以利于患者生活；根据观察及了解到的情况现场指导患者饮食、用药、康复知识以及管路的维护知识。
6.4出院后第14天、1月、3月进行电话随访。随访内容，主要为肺癌相关内容包括有无咳嗽、咳痰、咯血情况、活动后呼吸有无气促、化疗后血象有无异常、血管通路（PICC、Port）的自我护理（定期维护、并发症的观察与处理）、用药、饮食营养、运动休息、心理状况、复查时间等，电话回访时视病人病程及知晓程度决定宣教重点，每次电话随访后均详细登记，及时总结反馈信息。
7开展中西医结合延续护理所面临的问题
我国延续护理开展的较晚，多凭经验进行，存在的主要问题有：缺乏规范化的随访流程；医生参与率低；护士的知识体系不够全面；缺乏情感支持等心理干预内容；干预后效果评价机制不健全；缺乏政府相关经费支撑；社区护士的作用没得到充分发挥[12]。
综上所述中西医结合延续护理是适应经济社会发展需要的新型护理模式。是对延续护理的继承和发展。我们应该充分利用现有的条件，发挥自身优势，结合实际情况，发展符合我国国情的延续护理模式[13]。
参考文献：
[1]Shortell S M，Rundall T G，Hsu J．Improving patient care by linking evidence-based medicine and evidencebased management［J］．JAMA，2007，298（6）：673-676．
[2]孙龙凤，孔德磊，王爱平. 电话随访对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者使用正压通气依从性的影响[ J ] . 中华护理杂志，2012，47（2）：118-120 .
[3] Naylor M D，Ailken L H，Kurtzman E T，etal.The care span：the importance of transitional care in achieving health reform［J］.Health Aff（Millwood），2011，30（4）：746-754.
[4]Naylor M D，Brooten D A，Campbell R L，et al .Transitional care of older adults hospitalized with heart failure：a randomized，controlled trial［J］.J Am Geriatr Soc，2004，52（5）：675-684
[5]Coleman E A，Parry C，Chalmers S，et al .The care transitions intervention：results of a randomized controlled trial ［J］.Arch Intern Med，2006，166（17）：1888-1828.
[6]邱小芳.网络随访在青少年特发性脊柱侧凸矫形术后患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013，19（3）：37-38
[7]郑碧霞，何海萍，林楚芸. 出院患者短信息随访系统的创建与应用[ J ] . 护理学杂志：外科版，2011，26（1）：50-52 .
[8]覃桂荣. 出院患者延续护理的现状及发展趋势[ J ] . 护理学杂志：综合版，2012，27（3）：89-91 .
[9]王少玲，黄金月，周家仪．建立慢性阻塞性肺疾病延续护理的循证实践［Ｊ］．中华护理杂志，2009，44（5）：431-434．
[10]毛惠娜，邢誉，王晓阳．初产妇出院后延续护理服务研究［Ｊ］．护理学杂志，2007，22（14）：73-74．
[11]易景娜，陈利群，贾守梅，等. 护士主导的全科团队家访服务对居家老年人生活质量的影响[ J ] . 护理学杂志：外科版，2012，27
[12]王斐，杨秋华. 尿路结石患者出院随访系统的设计及应用[ J ] . 中华护理杂志，2013，48（1）：44-46 .
[13]周佳. 延续护理的研究与实施现状，护理学杂志，2014，3：147.（2）：74-76 .
[14]栾海丽，孙国珍，邵筱敏. 慢性病患者延续护理研究进展. 护理学杂志，2014，４（29）：92-94
论文作者:潘星月,苗茜,孙永彬（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/28
标签：患者论文; 肺癌论文; 中西医结合论文; 护士论文; 电话论文; 家庭论文; 健康论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月19期论文;