中南大学湘雅二医院 湖南长沙 410007
【摘 要】目的：探讨卡前列素氨丁三醇在中央性前置胎盘孕妇剖宫产时的应用时机以及对患者术后影响。方法：选取有剖宫产指征且术中诊断为中央型前置胎盘 62例，随机分为观察组和常规组，各31例，观察组患者在胎儿娩出后立即给予卡前列素氨丁三醇联合缩宫素进行治疗，常规组在胎儿娩出后应用缩宫素进行治疗，在出血超过300ml后才加用卡前列素氨丁三醇进行治疗，对比两组治疗效果。结果：①观察组术中出血量与24小时总出血量明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；总住院时间两组差异无统计学意义（P>0.05）；② 相对比对照组，观察组产后子宫底下降速度更快，恶露持续时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.01），而宫缩持续时间两组差异无统计学意义（P＞0.05）；③两组患者术后FIB和D-二聚体明显低于术前，差异有统计学意义（t=7.08，P<0.05）；观察组FIB和D-二聚体明显低于对照组，差异有统计学意义（t=9.74，P<0.05）。结论：对中央型前置胎盘的患者，在产后立即给予卡前列素氨丁三醇对预防产后出血效果显著。
【关键词】卡前列素氨丁三醇；中央型前置胎盘；剖宫产术；术后出血
Analysis on Application of Carboprost Tromethamine in Cesarean Section for Central Placenta Previa
Jianhua Gao
People’s Hospital of City Dongfang in Hainan province Hainan Dongfang 572600
[Abstract]Objectives：To determine the time to apply carboprost tromethamine in cesarean section for central placenta previa and observe how time works on therapeutic effect.Methods：This study was conducted on 62 puerperas who were diagnosed as central placenta previa during cesarean section.These patients were randomly grouped as observational group and routine therapeutic group，equal in number.In observational group，the patients were injected carboprost tromethamine and oxytocin after the baby was delivered.In routine therapeutic group，patients were injected oxytocin only and would not injected carboprost tromethamine until bleed more than 300 ml.Different therapeutic effects in these two groups were compared.Results：○1 The hemorrhage of observational group was much lower than that of routine therapeutic group，no matter during the operation or 24 hours after the operation，having significant difference（P>0.05）；their difference in hospital stays was not significant（P<0.05）；○2In comparison with the contrast group，observation group had a significantly quicker falling speed of ulerine bottom after delivery and shorter duration of lochia.The difference has a statistic meaning（P<0.01）.But the duration of uterine contraction had no statistical significance in two groups（P>0.05）；③Level of FIB and D-dimer postoperative in two groups were significant lower than those before the Treatment.The difference has statistics meaning（t=7.08，P<0.05）.And the levels of FIB and D-dimer in observation group were obviously lower than those in contrast group.The difference has statistics meaning（t=9.74，P<0.05）.Conclusions：An after-delivery injection of carboprost tromethamine to puereras having central placenta previa works well to prevent postpartum hemorrhage.
[Keywords]Carboprost Tromethamine；Central placenta previa；Cesarean section；Postpartum hemorrhage
前置胎盘是导致孕妇产后出血的主要原因，也是妊娠晚期最严重的并发症。由于其发病急剧，病情进展迅速，处理不及时或者处理不恰当就会危害母婴的生命[1]。其中中央型前置胎盘因为及其容易造成分娩过程中出现大出血，并且由于出血速度快，术中止血困难，并且术后还会出现继发大出血以及DIC等严重并发症，是引起孕产妇死亡的主要原因[2]。故及时、积极、有效的治疗是减少产妇出血甚至死亡的关键。传统上，对产后出血的治疗方法主要包括按摩子宫、子宫切除、髂内动脉栓塞以及应用缩宫素治疗[3]。其中缩宫素是临床常用药，由于其作用时间短，并且效果具有个体差异性，故往往与其它药物联合应用[4]。本研究选用目前较为新型的卡前列素氨丁三醇与缩宫素联合来预防和治疗中央型前置胎盘孕妇产后出血，并对药物应用时机进行对比分析，旨在找出卡前列腺素氨丁三醇最佳应用时间，以达到最佳治疗效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 收集我院 2012 年 11月至 2014 年 11 月有剖宫产指征且术中诊断为中央型前置胎盘 62例。年龄在 22～40 岁，平均 年龄（31.4±4.2）岁，孕 33～39 周，平均（35.8±1.6）周，其中合并早产 15 例，胎盘粘连 5 例，有妊娠高血压疾病 4 例。应用随机数字表法将产妇随机分为观察组和常规组，各31例，观察组患者在胎儿娩出后立即给予卡前列素氨丁三醇联合缩宫素进行治疗，平均年龄（30.8±3.8）岁，平均孕周（36.2±1.5）周，其中合并早产7 例，胎盘粘连 3 例，有妊娠高血压疾病 2 例；常规组在胎儿娩出后应用缩宫素进行治疗，在出血超过300ml后才加用卡前列素氨丁三醇进行治疗，平均年龄（32.1±3.8）岁，平均孕周（35.5±1.6）周，其中合并早产8 例，胎盘粘连 2 例，有妊娠高血压疾病 2 例。两组患者年龄、孕周和并发症差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
纳入标准：①入选待产孕妇均经B超确诊为中央型前置胎盘，并且知情同意并在知情同意书上签字；②排除术中出现子宫切口裂伤、胎盘植入等导致的产后出血；③排除妊娠期高血压、肝、肾疾病、血液系统疾病以及青光眼、哮喘、胃溃疡等应用前列醇素禁忌证。
1.2方法 剖宫产手术切口在子宫下段，采用横切口。根据B超提示避开胎盘附着，进行破膜并将羊水吸干净，同时娩出胎儿。观察组在胎儿娩出后给予卡前列素氨丁三醇[美国法玛西亚普强（中国）公司，批号：070146-QCS]250ug联合缩宫素（广州明兴制药有限公司生
产，批号：H34020474）20iu进行宫体肌肉注射，同时观察子宫收缩情况以及出血情况，若收缩欠佳、出血未止住，可在15~30min进行药物重复注射，但总量不得超过2mg[5]。并根据情况考虑进行宫腔纱条填塞；常规组在胎儿娩出后在宫体注入缩宫素20iu，观察子宫收缩情况以及出血情况，当子宫收缩欠佳出血量超过300ml后，则加用卡前列素氨丁三醇250ug进行注射，效果不佳可在15~30min多次重复进行注射，总量同样不能超过2mg。
1.3评估指标 出血量计算：采用称重法和容积法。称重法：通过产前和产后对手术敷料进行称重，相减的差值/1.05即为出血质量；容积法：对术中出血进行吸引，记录吸引瓶中血量。子宫复旧不良的诊断标准：应用超声对产后第5日盆腔进行检查，若提示有宫腔积液，宫腔条状暗区前后直径＞1.5cm，或宫底位于脐水平，则为子宫复旧不良。血浆纤维蛋白原（FIB）测定采用免疫比浊法，D-二聚体检测采用ELISA法，分别于患者治疗前和治疗后抽取静脉血进行检测，具体操作按说明进行。
1.3统计学方法 选用SPSS19.0统计软件包进行统计分析，正态分布的各统计指标均以均数±标准差（ ）表示，两组患者住院时间以及出血量比较比较采用t检验，子宫纱条填塞情况以及输血情况比较采用x2检验，子宫复旧情况对比采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者出血量以及住院时间对比
观察组术中出血量与24小时总出血量明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；总住院时间两组差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3两组术前、术后FIB、D-二聚体对比
两组患者术后FIB和D-二聚体明显低于术前，差异有统计学意义（t=7.08，P<0.05）；观察组FIB和D-二聚体明显低于对照组，差异有统计学意义（t=9.74，P<0.05）。
与术前相比，*P<0.05；与对照组相比，△P<0.05
3.讨论
孕妇分娩后大出血是导致产妇死亡的主要原因，也是产科最危急并发症。证据显示，导致产后出血的主要原因为子宫收缩乏力，大概占所有子宫出血原因的80%[6]。而目前临床上对产后大出血的预防以及治疗方法主要包括：助子宫收缩药物、子宫动脉结扎、宫腔纱条填塞以及B-lynch等[7]。其中应用最为广泛治疗方式为药物治疗，包括缩宫素、米索前列醇、前列腺素制剂以及麦角新碱。缩宫素是其中最常用的药物，其半衰期为3~10min，缩宫效果能够维持30min[8]。由于其缩宫作用时间短，并且用药效果具有个体化差异，故在临床上往往与米索前列醇进行联合治疗以取得较好的缩宫效果[9]。然相关证据显示，缩宫素联合米索前列醇进行治疗后往往只有子宫体部收缩良好，而对子宫下部的收缩效果不甚理想[10]。
卡前列素氨丁三醇为天然前列腺素 F2α的（15S）-15 甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，其能够通过刺激内源性前列腺素的产生，对子宫收缩的力度、幅度以及频率进行增强，从而迅速闭合原本在宫腔内开放的血管以及血窦，从而达到止血的作用，是较为新型的前列腺素制剂[11]。其性质稳定，其半衰期长达30min，持续作用时间长达2~3h，对整个子宫的收缩强度明显优于米索前列醇，并且其还有软化以及扩张宫颈作用[12]。相关研究发现，卡前列醇能对其他治疗无效的出血中的85%治疗有效，故临床上常用于顽固性产后出血的治疗[13]。加拿大妇产科医师学会（SOGC）更是将其列入防止产后第三产程处理方法中[14]。国内也有研究通过对比应用缩宫素、卡前列素氨丁三醇以及缩宫素+卡前列素氨丁三醇在治疗中央型前置胎盘伴出血的治疗效果，研究发现，联合应用对术中和术后出血量治疗效果优于单纯应用缩宫素或者卡前列腺素，肯定了缩宫素联合卡前列素氨丁三醇对产妇出血的治疗效果[15]。但是，目前国际上对联合应用卡前列素氨丁三醇的时机并不统一，究竟卡前列腺素氨丁三醇需要进行预防应用还是出现产后出血后在进行加用鲜有报道。研究选用本院近年来合并有中央型前置胎盘的产妇62例，比较在胎儿娩出后立即注射 20iu缩宫素联合250ug卡前列素氨丁三醇与胎儿娩出后予以20iu 缩宫素，待产妇出血量超过 300ml 时则加用卡前列素氨丁三醇 250ug进行对比。研究发现，观察组产后子宫底下降速度更快，恶露持续时间明显缩短，差异有统计学意义，而宫缩持续时间两组差异无统计学意义，说明术前即预防性应用卡前列素氨丁三醇联合缩宫素能够使患者在术后宫缩效果更佳，在不影响药物作用时间的前提下能够有效的抑制因宫缩无力导致的出血现象，这可能与术前预防应用能够使药物在术中和术后药效达到顶峰。另外出现大出血后子宫肌容易出现组织缺血、缺氧以及水肿，组织对药物敏感性降低，此时应用卡前列腺素氨丁三醇进行治疗，效果减低。
相关研究证明，患者产后发生出血不止与血液高凝状态密切相关[16]。而FIB和D-二聚体是反应机体高凝状态的有效指标。其中，D-二聚体作为一种纤维蛋白降解产物，其水平升高说明机体处于纤溶亢进和高凝状态，而FIB升高患者则及其容易形成血栓。本研究显示两组患者术后FIB和D-二聚体明显低于术前，差异有统计学意义；观察组FIB和D-二聚体明显低于对照组，差异有统计学意义，说明卡前列素氨丁三醇不仅仅能够通过加强宫缩作用而抑制出血，而且能够通过有效抑制出血而杜绝机体因为出血而导致高凝状态出现继而因凝血因子缺乏缺乏而导致出血不止。并且术前预防用药效果更加。而观察组术中出血量与24小时总出血量明显低于对照组，认为缩宫素 20iu联合卡前列素氨丁三醇预防性用药对预防以及治疗产时、产妇产后出血的效果更为显著，有力了论证了上述观点。
综上所述，卡前列素氨丁三醇与缩宫素联合应用对治疗产后出血效果明显，可作为一线药物进行预防和治疗。在联合应用卡前列素氨丁三醇的时机也是影响产后出血的中药因素。因此，对具有产后出血高危因素，特别是中央型前置胎盘的产妇，应当尽早进行联合用药，如无禁忌，应当在胎儿娩出后立即给予预防治疗，以减少产后出血发生率。
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作者简介：
第一作者：茹意凤：出生年月：1982-12-07，衡阳，初级，全日制本科，研究方向：产科。
通讯作者：
黄健：副教授，湘雅二医院产科。
论文作者:茹意凤,黄健
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/21
标签：前列论文; 产后论文; 胎盘论文; 子宫论文; 统计学论文; 术后论文; 差异论文; 《航空军医》2016年第8期论文;