湖南省衡阳市南华大学附属第一医院心血管内科四病区 421001
【摘 要】目的：探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的溶栓时间对患者住院期间不良心脏事件发生的影响作用。方法：选择2011年1月至2014年12月入选的新发STEMI患者共1542例，采用多因素回归分析不同溶栓时间的住院不良心脏时间发生率（MACE）和组成部分（全因死亡、再发心肌梗死和卒中）发生率。结果：根据溶栓结果分为溶通组和未通组，溶栓时间分为0~5.9h、6.0~11.9h和≥12.0h，两组患者MACE发生随时间推移出现增加趋势，总体卒中发生率较低，两组患者发生卒中发生率不随溶栓时间变化而出现变化（P>0.05）；两组患者全因死亡率溶通组随溶栓时间推迟出现递增变化（P<0.05），溶通组对比无差异（P>0.05）；未通组MACE发生率较溶通组高。在控制混杂因素后，无论患者是否溶通，溶栓时间均对MACE的发生率有一定的影响，溶栓时间0~5.9h时，溶通组MACE发生率低于未通组，溶栓时间>6.0h时，随着溶栓时间增长，两组的MACE发生率出现增加趋势，两组患者的发生率对比具有统计学意义（P<0.05）。结论：对STEMI患者的溶栓治疗应在6h内进行，发病时间超过12h进行溶栓的患者住院再发心肌梗死率和MACE明显低于发病时间低于12h的患者。
【关键词】心肌梗死；溶栓治疗时间；不良心脏事件
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管的重症之一，致病率和致残率极高[1]。研究表明[2]冠状动脉阻塞后心肌坏死有一个心外膜向心内膜进展的过程，6h以上才会发生全层透壁性坏死。因此掌握救助时机能减少并发症和死亡率[3]。溶栓治疗目前适用于小城市及偏远地区等无法及时转诊大医院进行PCI治疗的方法，但溶栓的最佳时间确定目前国内并无明确规定。本次研究针对急性冠状动脉综合征临床路径研究III期（phase 3 of clinical pathway for acute coronarysyndrome，CPACS-III）的患者分析进行STEMI溶栓时间对不良心脏事件的发生率的影响进行分析。现报道如下：
1资料与方法
1.1 一般资料选择2011年1月至2014年12月入选的STEMI患者共1542例，平均年龄为（58.12±10.02）岁，男1121例、女421例。
1.2纳入标准（1）符合国际和我国ACS指南规定的诊断标准[4-7]；（2）无抗凝、血小板治疗的禁忌症；（3）年龄18~75岁；（4）符合CPACS-III的诊断；（5）签署知情同意书及获得医院伦理委员会批准。
1.3排除标准（1）入院死亡或10min内死亡患者；（2）临床状况不允许调查；（3）正在参与其他干预性实验患者。
1.4方法 在患者入院后10d内采集患者的基本信息并输入数据库，基本信息包括：现病史、年龄、性别、既往史、用药史、过敏史、院内检查情况和治疗情况、出院诊断、出院带药和医保情况等。本次溶栓情况主要根据症状发作日期、时间和患者接受溶栓治疗的日期、时间的差值计算。院内主要心脏不良时间（major adverse cardiovascular event，MACE）包括住院期间的全因死亡、再发心肌梗死和卒中。
1.5观察指标按溶栓是否溶通分层，以患者溶栓时间为自变量，统计患者性别、年龄、既往心史、院内用药、是否接受CPACS-3干预措施、病情因素[收缩压是否≤90 mmHg（1 mmHg）、
心率是否≥100次/min、持续心电监测是否发现室性心动过速、心室颤动、心房颤动]等混杂因素进行控制，以MACE发生与否为因变量进行多因素Cox回归分析，计算多因素调整后的MACE发生率，分析溶栓治疗时间的影响。
1.6统计学方法采用SPSS17.00软件对数据进行统计学分析，计数资料采用例和百分比表示，采用卡方（X2）检验，计算趋势检验P值，计量资料采用均数和标准差表示，组间比较采用t检验；影响因素采用Cox回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1分组情况 按照是否溶通将患者分为2组，溶通组为1214例，未通组为328例。将溶栓时间分为3个时间段，两组患者MACE发生随时间推移出现增加趋势，总体卒中发生率较低，两组患者发生卒中发生率不随溶栓时间变化而出现变化。对比差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者全因死亡率溶通组随溶栓时间推迟出现递增变化（P<0.05），溶通组对比无差异（P>0.05）；未通组MACE发生率较溶通组高。在控制混杂因素后，无论患者是否溶通，溶栓时间均对MACE的发生率有一定的影响，溶栓时间0~5.9h时，溶通组MACE发生率低于未通组，溶栓时间>6.0h时，随着溶栓时间增长，两组的MACE发生率出现增加趋势，两组患者的发生率对比具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3讨论
STEMI在治疗过程中应尽快开通梗死血管，再灌注治疗的原则是早期、充分、持续开通。2010年我国STEMI诊断及治疗指南对无PCI条件的患者如无溶栓禁忌症应在30min内进行溶栓，特别是发病时间<3h的患者，溶栓治疗可与直接PCI治疗具有相似的疗效。溶栓治疗具有快速、简便的特点，该治疗方法获益大小取决于治疗时间和达到TIMI血流[8]。郭儒雅等针对STEMI患者进行溶栓时间研究发现发病6h内进行为救治的黄金时间。本次研究表明在发作6h内进行溶栓的患者高达75%以上，溶通率较高。本次研究在控制危险因素的影响后采用回归分析发现MACE的发生率随着溶栓时间的推移出现增加；溶通组在溶栓时间≥12.0h的MACE的发生率为8.53%，低于未通组（25.49%）。在比较两组患者的MACE发病率时，未通组无论何时进行溶栓，其MACE发病率均高于溶通组，该项结果表明是否溶通对MACE的发生亦起到了重要的作用。
综上所述，在STEMI患者发病的6h内进行溶栓治疗，能有效的减少MACE发生率，超过12h进行溶栓治疗的患者发生MACE的几率增加。掌握好溶栓的有效时期及溶栓是否溶通，是住院MACE发生的重要影响因素，在临床应重点关注。
参考文献：
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[8] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，20l0，38（5）：675-677.
论文作者:赵君璧
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/9/5
标签：溶栓论文; 患者论文; 发生率论文; 时间论文; 心肌梗死论文; 两组论文; 心血管病论文; 《航空军医》2016年第14期论文;