（山西省太原市古交市古交矿区总院马兰分院 山西 太原 030205）
【关键词】左-安氯地平；依那普利；2型糖尿病；高血压;尿蛋白
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0085-02
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetic mellitus，DM）严重的微血管并发症之一，是T2DM患者死亡及终末期肾病透析的主要原因之一。临床上DN并发高血压可达80%～90%，DN与高血压相互促进，互为因果。以往研究表明控制血压对肾脏具有保护作用。2014年10月2016年10月我院用依那普利治疗2型糖尿病并高血压患者60例，效果满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 120例患者，男68例，女52例；年龄34～78岁，平均56岁。均符合1999年WHO糖尿病诊断标准及1999年世界卫生组织／国际高血压联盟高血压治疗指南中制订了新的18岁以上者高血压诊断标准。糖尿病病程7月～18年。蛋白尿阴性36例。未服用ACEI及ARB类药物，且血肌酐<265μmol/L(3mg/dl)，血压140～192/80～120mmHg，并除外原发性肾小球疾病与其他继发性肾功能损害。将120例患者随机分成2组：对照组57例，男30，女27例；年龄（56.8±7.9）岁，病程（10.9±7.4）年；依那普利组63例：男35例，女28例，年龄（53.4±8.7）岁，病程(10.6±7.2)。二组患者治疗前血糖、血压、肾功能，电解质，尿蛋白、HbA1c指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法 2组患者均采用控制饮食、口服降糖药物或和皮下注射胰岛素控制血糖，蛋白尿阳性者限制摄入蛋白[0.6～0.8g/(kg?d)]，对照组口服左-安氯地平2.5mg，1次/天，控制血压。依那普利组加依那普利10～20mg/d，2/天，总疗程共2年，两组患者血压控制不达标者加引达帕胺或其他利尿剂，使血压控制140/80mmHg以下，但不低于100/65mmHg，空腹血糖控制5～6mmol/L，餐后2h血糖控制6～7.8mmol/L；糖化血红蛋白HbA1c<6.5%(肾功不全时HbA1c<7%)。
1.3 观察指标 观察治疗前后血糖、血压、肾功能，电解质、尿白蛋白排泄率，血尿标本均在禁食12h后清晨采取。二组患者每最初3月每1周门诊复查血糖、血压；每4周复查电解质，肾功能(血清尿素氮BUN，血肌酐Scr)及尿白蛋白排泄率(UAER)；然后每月门诊复查血糖、血压，每3月复查电解质，肾功能及24h尿UAER及HbA1c，并调整降压及降血糖药物；BUN，Scr检测采用Hiathi7600型全自动生化分析仪，UAER检测采用QuiRead101散射比浊法。
1.4 统计学方法 所有数据分析应用SPSS18.0软件完成，定量资料采用均数±标准差表示，方差齐性时，两组间比较采用t检验，不满足方差齐性时采用Mann-Whitney U检验进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
二组的血压、血糖下降趋势差异无统计学意义。12周后依那普利组尿蛋白及肾功能均明显低于治疗前（P＜0.01），(见表1)。二组患者无恶心、呕吐、皮疹、头痛等不良反应；依那普利组有2例出现干咳而停药。
3.结论
2型糖尿病患者经常合并高血压、高脂血症、高尿酸血症及肥胖，他们都是肾损害的独立危险因素，能加重或引起肾脏病；大约20～40%的2型糖尿病患者在病程10～20年时会出现临床DN[1]，微量白蛋白尿是合并糖尿病的高血压患者发生心血管事件的主要独立险因素。依那普利为含羧基的长效血管紧张素转化酶抑制剂，它是一种前体药物，口服后在肝脏内水解转化为依那普利拉而发挥作用，能强烈抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ生成减少，使全身血管扩张而产生降压作用对肾性高血压作用别显著，能增加肾血流量，降低周围血管阻力，心搏出量稍有增加。而血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是RAS中的重要活性肽，在糖尿病肾病（DN）发病机制中的作用也越来越受到重视，在DN中起重要作用[2]。临床观察分别发现AngⅡ的所有生理和病理作用主要通过AT1受体拮抗剂能抑制AngⅡ与AT1受体的特异性的结和。同时抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少，ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用[3]，在肥胖、糖尿病、代谢综合征、心脏、肾脏合并靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别是糖耐量减退或糖尿病肾病，心力衰竭，心肌梗死后的高血压患者[4，5]这些肾脏的保护作用都是独立于降压机制之外的，美国国家肾脏基金会指出，ACEI和ARB在降压，减少蛋白尿和延缓肾功能衰竭方面疗效相当[6]，为糖尿病合并高血压或糖尿病肾病首选降压药[7]。
ESPIRAL实验对241例原发肾脏病伴血肌酐进行性增加进行了随机、开放、多中心研究并随访3年以上，结果表明在血压控制在相同水平情况下，与钙拮抗剂等药物的对照研究表明：ACEI的降蛋白尿作用更显著，终点事件发生率为21%而硝苯地平组为36%。
本组实验表明，依那普利能有效控制血压，显著减少尿蛋白，从而减慢微量白蛋白尿到糖尿病肾病进程，这一效应呈剂量依赖性，并与降压作用无关；通过本组证实了ACEI的肾脏保护作用，奠定了其在2型糖尿病合并高血压及糖尿病肾病防治中的地位。有报道依那普利治疗2型糖尿病肾病研究(IDNT研究)同样评价了依那普利对2型糖尿病肾病患者肾功能的保护作用，结果显示，依那普利组主要复合终点事件(基线血清肌酐浓度加倍、进展至肾病晚期、或者所有原因导致的死亡等)发生率比安慰剂组降低20%(P＜0.05)，比氨氯地平组降低23%(P＜0.005)。
ACEI具有明显的降压和减少蛋白尿作用，能较好减轻肾组织增生，减轻肾肥大作用；延缓了糖尿病肾病的进展。
【参考文献】
[1] SongMK,DaviesNM,RoufogalisBD,et al.Management of cardiorenal metabolic syndrome in diabetes mellitus:a phytotherapeutic perspective[J].JDiabetes Res,2014,2014:313718.
[2] Bums KD.AngiotensinⅡand itsreceptors in the diabetic kidneg[J].Am JKidney Dis,2000,36(3):449-467.
[3,4,5]李玉明，杨宁高血压合并代谢综合症的降压药物选择[J].中国实用内科杂志，2015，35（1）46-47.
[6]叶任高，陆再英等.原发性高血压[M].内科学，2006年，2月第6版：255.
[7]翁建平，陆菊明等.糖尿病慢性的并发症[J].中华糖尿病杂志，2014，7，468.
论文作者:谭文华
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/18
标签：依那普利论文; 高血压论文; 血压论文; 作用论文; 糖尿病论文; 血糖论文; 蛋白尿论文; 《医药前沿》2017年5月第13期论文;