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新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科新疆维吾尔830000
【摘要】背景围术期血流动力学监测是重大复杂心肺肝手术临床麻醉或危重患者病情评估及抢救治疗中一项重要的监测手段，近年来随计算机技术的发展，脉波指示剂连续心输出量监测(pulse-indicator continuous cardiac output，PiCCO)应用于临床越来越受到关注。目的了解PiCCO系统在围术期应用的进展，评价其在围术期血流动力学监测的作用。内容概述PiCCO系统基本原理，例举临床治疗中血流动力学监测的应用，评价其优势及劣势。前景血流动力学监测技术不断发展，临床应用各种血流动力学监测技术各有所长，但对手术室及ICU重症患者应用PiCCO系统监测血流动力学变化仍是首选。
【关键词】PiCCO；围术期；血流动力学监测
【中图分类号】R4723【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0545-01
1方法及原理
11材料：中心静脉导管(双腔)、动脉导管、多功能监护仪、压力传感器、心输出量模块、接口导线等。
12方法及原理：①经左或右侧中心静脉（颈内或锁骨上、下）导管通路，通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。②另外经左或右股动脉处置动脉专用监测导管，分别与CO模块、接口导线，通过压力传感器与有创压力模块相连。测量开始从中心静脉注入一定量的生理盐水(冰水混和无菌生理盐水)，15~20ml／次，匀速，4s内注射完毕，经过上腔静脉一右心房一右心室一肺动脉一肺静脉一左心房一左心室一升主动脉一腹主动脉一股动脉——PiCCO导管接收端。做3次温度稀释心排血量测定。③按照监护仪屏幕提示操作，可以将整个热稀释过程绘制成热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数，然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数：心脏指数（cardiac index,CI）、胸腔内血容积指数（intrathoracic blood volume index,ITBVI）、血管外肺水指数（extravascular lung water index,EVLWI）、肺毛细血管通透性指数(Pulmonary Vascular Permeability index，PVPI)、全心舒张末期容积(Global End—dias·tolic Volume，GEDV)、每搏量变异(Stroke volume variation，SVV)、脉压变异(Pulse pressure variation，PPV)、全心射血分数(Global ejection fraction，GEF)、心脏功能指数(Cardiac function index,GFI)、外周血管阻力（systemic vascular resistance index,SVRI）的平均值。
2PiCCO血流动力学监测指标及特点
21心脏前负荷指标：临床上反映心脏前负荷的常用参数包括：中心静脉压力(CVP)、肺动脉嵌顿压力(PAWP)、左心室舒张末期压(LVEDP)等，都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，受到心室顺应性、机械通气等多种因素影响［1］。就心脏前负荷的严格定义［2］‘心脏舒张末期心肌纤维的初长”而言，指出心室充盈压不是前负荷的正确指标，只有心室舒张末期容量才是正确指标［3］。GEDV、ITBV是以胸腔和心腔内的血容量指标直接来反映心脏的前负荷，避免了以往以压力代容积、以右心代全心的缺陷。以容量参数反映心脏容量状态消除了胸腔内压力及心肌顺应性等因素对压力参数的干扰，从而能更准确地反映心脏容量负荷的真实情况［4］。ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RV—EDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。已有大量文献证实ITBV和GEDV在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，远比CVP、PAWP、右心室舒张末期容积更强。冠脉搭桥和肺移植手术中都有应用PiCCO监测心脏前负荷的报道，结果均是ITBV比CVP和PAWP能更可靠地反映心脏前负荷变化。最主要的优点是它们在分别给血容量调整、儿茶酚胺和机械通气等多种改变时，不受影响仍能给出准确的前负荷变化。SVV和PPV是评价心脏前负荷的另一项重要参数，也是功能性血流动力学监测的重要指标，多用于有机械通气的病人。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆SVV和PPV通过记录单位时间内每次心脏搏动时的每搏量(SV)和脉压，计算出它们在该段时间内的变异程度，以此来预测心血管系统对液体负荷的反映效果，从而更准确、更有效率地判断循环系统前负荷状态，优于心脏前负荷的静态参数。一些临床研究显示，SVV是指导机械通气的严重脓毒症病人液体治疗的良好指标。
22心脏后负荷指标：动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波形的形状获得连续的每搏参数，经肺热稀释法的初始校正后，根据公式可以在每次心脏搏动时计算出SV，并得CCO和SVR。与肺动脉漂浮导管的热稀释法比较相关性很好。
23心肌收缩力指标：GEF和CFI是评价心脏收缩功能参数中特有指标，是由SV与GEDV通过公式计算衍生出来的。CFI单位为min-1，而不是CI的L／(min·m)。有研究发现，CFI和GEF能可靠地反映左室收缩功能，但对于存在单独右室功能不全的病人，依靠CFI和GEF反映左窒收缩功能并不准确。
24EVLW和PVPI是PiCCO的特有参数，是对肺水监测的重要指标。PVPI代表了肺血管通透性的高低，可在一定程度上说明肺水肿形成的原因。EVLW指的是肺组织内液体的容量，提示何时补充容量不再有利，或何时需要关键性的平衡，其值增多是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的重要病理生理改变，并已被证实与ARDS的严重程度、病人机械通气的天数、住ICU的时间及死亡率明确相关，其评估肺水肿远远优于胸部X线。重力法是测定EVLW的金标准，但只能运用于动物实验。临床采用PAWP、胸部影响学改变间接地反映肺水肿，都不能准确地反映EVLW。动物实验已经证实无论是通透增高型，还是压力增高型肺水肿，PiCCO的单指示剂法与重力法所得的EVLW都有高度相关性。另一项动物实验还证明只要EVLW有少量增加(10～20％)，PiCCO就能发现，因而它可准确诊断早期肺水肿。尽早应用PiCCO监测，有可能对鉴别肺水肿类型、明确诊断、改进液体治疗策略并改善预后有一定临床价值。
3PiCCO血流动力学应用现状
Huber等通过比较监测坏死性胰腺炎患者血容量发现，ITBV和CI有良好的相关性，并且比CVP及血红蛋白对血容量的变化更灵敏，更适用于容量管理。Oshima等发现开胸食道癌术后患者即使在循环血量减少的情况下，ITBV保证了在常规范围内，而且ITBV和cI有相关性，进一步证实了ITBV是监测心脏前负荷的一个有益指标。Della Rocca等在肺移植手术采用PiCCO技术，结果表明可充分评估围手术期的血流动力学变化，为指导临床治疗提供更好的证据。Werawatganon等在危重病患者中比较HCCO法和Swan—Ganz导管法所测量的CO，发现两者有良好相关性。Vahier等应用食管多普勒技术，可安全、无创、快速的测量CO等参数，但相对于PiCCO技术，前者需要多次反复检查，有的数据采集易受干扰，尤其机械通气患者更突出，因此认为经食管多普勒不适合于房室和肺血管压力的测量。
4PiCCO应用评价
41PiCCO具有以下优点：①损伤更小，只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管，更适合儿科病人；②各类参数结果可直观应用于临床，无需加以解释；监测每次心搏测量，治疗更及时；③导管放置过程更简便，无需做胸部x线定位，不再难以确定血管容积基线，无需仅凭x线胸片争论是否存在肺水肿；④使用更简便，结果与操作者无关；⑤PiCCO导管留置达10d；有备用电池便于病人转运。
42PiCC0系统有一明显缺点就是价格昂贵。某些存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术易出现采集数据准确性偏差，有时受到人为干扰。PiCCO应用中应注意患者体重对测量值影响，表现为GEDV和ITBV在儿童中比成人要低，而EVLW和PVPI要高。当中心静脉置于股静脉时利用PiCCO测出CO过高偏差75ml/min，应注意校正。PiCCO技术禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者。
5PiCCO应用前景
现代医学技术一日千里，各种围术期血流动力学监测技术层出不穷，及时掌握准确而连续的血流动力学状态参数，麻醉医师可以制定相应的治疗方案，对提高临床麻醉和围术期治疗质量，减少意外，降低死亡率将起到很大的促进作用。
参考文献
［1］王金祥，胥振扬．危重症病人心脏前负荷的血流动力学评价指标［J］．中国呼吸与危重监护杂志，2003，2(6)：328329．
［2］Lingappa VR，Farey K(编著)，秦晓群(主译)．医学生理学［M］．北京：科学出版社，2005：5052．
［3］Schmidf MA．Starling MR．Physiologic assessment 0f left Ventrieularsystolic and diatolic performance［J］．Curt Probl Cardiol，2000，25：824840
［4］王宗昱，朱曦．脉搏波形分析心排出量容量监测技术［J］．中国呼吸与危重监护杂志，2006，5(6)：466477．
论文作者:迪拉热.买哈木提江居热提.库德热提
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
标签：负荷论文; 心脏论文; 动力学论文; 导管论文; 肺水肿论文; 动脉论文; 容量论文; 《中医学报》2013年8月第23卷供稿论文;