四川省自贡市第一人民医院肿瘤科 四川自贡 643000
【中图分类号】R714.62+5 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0979-02
经外周静脉置入中心静脉导管( peripherally insertedcentral catheter, PICC), 能为患者提供中、长期的静脉输液治疗，可有效避免因长期输液或输注高浓度、 高刺激性药物所带来的血管损伤和局部组织刺激。PICC虽然具有诸多优点 , 但毕竟对于静脉是异物 , 在使用过程中仍会出现一些不良反应或并发症 , 其中以静脉血栓最严重 。血栓脱落将栓塞重要脏器，给患者带来生命危险。研究发现: PICC 相关上肢静脉血栓导致肺栓塞的发生率高达35%[1]，与下肢静脉血栓导致肺栓塞的几率一致，所以对 PICC 相关血栓的研究显得尤为重要。本文就发生PICC相关上肢静脉血栓形成的相关因素及处理综述如下：
PICC 相关上肢静脉血栓概述
1 导管相关血栓的概念
1.1 导管相关血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块形成。部分文献指出纤维蛋白鞘也是导管相关血栓的一种。血管损伤被认为是导管相关性血栓形成始动因素。
1.2 诊断
1.2.1 临床表现 肱、腋、锁骨下静脉血栓形成，有不同程度的血流阻断 ，主要表现为上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和功能障碍，常常以上肢肿胀最早出现，从手指到上臂延及整个上肢 ，而以近侧较为严重，疼痛可与肿胀同时出现，或者仅表现为酸胀，活动上肢时加剧，合并血栓性静脉炎时可扪及条索状 、有 触 痛 的 血栓静脉 [2] , 健 侧 和 患 侧 上 肢 周 径 相 差≧ 2 cm，高度怀疑有静脉血栓形成, 需经彩色 B 超检查确诊。
1.2.2 诊断方法 静脉造影术是确诊静脉血栓的金标准， 但为侵入性操作， 费用高且易造成显影剂负荷和放射损害。超声检查具有无创、 安全、 快捷、 费用低等特点，是该疾病理想的诊断方法。据报道，彩色多普勒超声对上肢静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为100% 和 93%[3] 。上肢静脉血栓主要诊断标准是: 管腔不能被压瘪，管腔内实性回声，管腔内血流信号充盈缺损，血流频谱失去期相性改变，乏氏反应消失或减弱，挤压远端肢体血流增强消失或减弱[4] 。
1.3 PICC 相关性静脉血栓发生情况 Ong等[5]研究报道，PICC相关性血栓的平均发生时间为置管后15d。刘聿秀[6]报道PICC 101例置管一个月时符合超声对血栓诊断标准的血栓发生率为50.5%，血栓平均发生时间11.80±7.206天，有静脉炎或血栓症状的23人(22.8%)，PICC相关上肢静脉血栓发生率较高,且大多数无明显血栓症状。张秀丽[7]等报道置管后 2~3 d检测外周血血小板在 PICC 血栓形成前具有预警意义。
2 PICC 上肢静脉血栓相关因素
2.1 静脉血栓形成原因
2.1.1血液的高凝状态 一般常见于恶性肿瘤已发生转移的病人。
2.1.2静脉壁受损或炎症 由于导管末端位置不理想、护士操作不熟练、强刺激化疗药、较长时间留置PICC导管等,会使血液形成涡流而产生微血栓。
2.1.3 血液淤滞 病人年龄大、血管硬化、血管壁弹性差、不能平卧 、长期卧床致血流速度慢等因素也是 PICC 术后血栓形成的主要原因 。
2.2 与疾病相关的因素
2.2.1 恶性肿瘤 有研究显示恶性肿瘤患者发生血栓的危险比普通人高 7 倍, 其中血液肿瘤的危险性最高,其次为肺癌和胃肠道肿瘤患者[8]。血栓形成与栓塞是实体恶性肿瘤最常见并发症。肿瘤细胞可直接活化凝血系统,促进血栓形成；或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子；也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞[8]。与肿瘤疾病分期有关: 有研究证实Ⅰ、Ⅱ期肿瘤患者血栓发生率 0，Ⅲ期血栓发生率 8%（4/52），Ⅳ 期血栓发生率16%（4/25），肿瘤不同分期血栓发生率比较有显著性差异[9]。
2.2.2 静脉血栓史 研究发现有血栓史的患者有更高的静脉血栓发生率，下肢静脉血栓史与PICC 相关上肢静脉血栓的发生相关。
2.2.3 患者的凝血状态 肿瘤患者血液呈高凝状态，患者体内血小板增多，血小板聚集功能增加。肿瘤的恶性程度越高，转移倾向越明显，肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强 , 血栓形成的机率愈高。建议血小板计数大于 300×109/ L、血糖高于5.9 mmol/L 的患者避免行PICC，以防发生静脉血栓。
2.3 与置管技术及导管维护相关因素
2.3.1 置管 选择适宜的部位、适宜的血管置管。PICC导管的机械性刺激、不规范操作可使血管内皮损伤，另外留置的导管作为体内异物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反应，形成血栓。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆PICC 穿刺最佳为右侧贵要静脉,因其路径短,静脉瓣少,发生机械性静脉炎和血栓静脉炎的机会相对较少。建议穿刺时动作要轻柔、准确，送管时不要过猛，如前进中有阻力时可适当调整手臂的方向及高度，或稍拉回导管，轻微调整穿刺针，解决静脉瓣引起的穿刺困难[10]。对肺癌及颈部淋巴结肿大、半身不遂者 ,应慎重且须选健侧置管，防止因血液黏稠度高，血流缓慢，导致循环障碍形成血栓[11] 。
2.3.2 导管维护 液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴·min以上[12]。如滴速少于50滴·min提示导管阻塞。封管不正确、患者未及时来院进行导管维护、导管移位、剧烈咳嗽、便秘等导致血液回流，血块或纤维蛋白堆积、药物沉淀造成管腔狭窄或堵塞。采用脉冲式冲管正压封管可降低堵管率，末端最好用正压接头。非紧急情况禁止使用导管抽血化验，长期应用化疗药、氨基酸、脂肪乳及血制品时，至少8h 用生理盐水冲管1次。患者睡眠时避免压迫穿刺侧肢体。
3 PICC相关上肢静脉血栓的处理
3.1 拔管时机 现多数观点认为一旦确诊，两周后拔管可防止血栓脱落引起肺栓塞。2008年美国胸科医生协会的实践指南指出：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管。赵锐祎等对17例PICC不全堵塞保留导管患者进行抗凝溶栓治疗，均保留导管至治疗结束顺利拔管，此期间未出现血栓再发或加重。钟巧玲等[15]报道采用一边回抽一边拔管的方法拔除CVC导管，可预防拔管后发生血栓脱落导致栓塞。
3.2导管堵塞的处理
3.2.1堵管标准 部分阻塞：能注入液体，但是不能回抽到血液；完全阻塞：不能注入液体及回抽血液。
3.2.2 导管再通有效的评价方法 采用 Cynthia介绍的再通有效的评价方法 , 即用 10 m L 注射器能回抽到血液(>3 mL/3 s) ,且彩色多普勒检查证实血栓大小较前减少或血栓消失；根据国内溶栓标准，如溶栓 8 h 仍未再通，为溶栓再通失败。
3.3抗凝及溶栓治疗 肝素钠在在体内和体外均有抗凝作用，因此它能抑制PICC内的血栓继续形成，阻止血栓深入发展，阻断堵塞物表面血小板凝集及纤维蛋白的形成。尿激酶溶栓机理: 尿激酶能直接作用于凝血块表面的纤溶酶原，使纤溶酶原分子中的精氨酸-缬氨酸肽键断裂， 形成纤溶酶，水解纤维蛋白使血栓溶解。抗凝治疗期间，每周监测凝血机制。一旦发现活化部分凝血激酶时间 （APTT） 超过正常值2.5倍以上、纤维蛋白原（FIB）<1.0g/L，立即报告医生。推荐应联合D-二聚体检测和多普勒超声检查。D-二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。对于初发的原发性静脉血栓栓塞患者，D-二聚体＞500ug/L与静脉血栓再发的危险性相关。
综上所述，PICC在临床应用广泛，但因疾病、导管材质、置管及维护技术等导致PICC导管相关上肢血栓发生率较高，且部分患者症状隐匿不易被发现。作为护士应充分掌握置管及留置期间血栓发生的相关因素，按规范流程进行操作，加强患者健康教育，减少导管相关血栓发生率，延长导管使用时间，从而提高患者满意度。
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论文作者:梁玉芬
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/20
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