武汉市黄陂区中医院妇产科 430300
【摘 要】目的：探讨剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠的诊断与治疗方法。方法：选取于2015年9月--2016年10月在我院接受治疗的剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠患者共23例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：药物治疗的成功率为90.0%；子宫动脉栓塞术的成功率为l00%；子宫切口病灶切除修补术成功率为75%；子宫切除术的患者成功率为l00%。结论：剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠应及早检查，一经确诊就该及时治疗，对患者的病情实施具体治疗。
【关键词】子宫切口瘢痕部位妊娠；剖宫产；诊断方法；治疗方法
Shallow theory of 23 cases of cesarean section uterine incision scar pregnancy clinical cases to explore
Wei Lingfei
（huangpi district of wuhan city hospital obstetrics and gynecology）
[abstract] objective：to study the diagnosis and treatment of cesarean section scar uterus incision site pregnancy method.Methods：to choose in September 2015 - October 2016 in our hospital for treatment of cesarean section scar uterus incision site，a total of 23 patients with pregnancy，the clinical data were retrospectively analyzed.Results：drug treatment success rate is 90.0%；The success rate of uterine artery embolization for l00 %；Uterine incision focal excision repair success rate is 75%；The success rate for l00 % of hysterectomy patients.Conclusion：the cesarean section uterine incision scar pregnancy should be early check，confirmed the timely treatment，implement specific treatment for the patient.
[key words] uterine incision scar parts of pregnancy；Cesarean section；Diagnostic methods；treatment
剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠属于种植于前次剖宫产后子宫切口瘢痕部位肌层的特殊部位的异位妊娠[1]。该疾病是剖宫产后一种严重的并发症，且近几年有逐渐上升的趋势。剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠因与宫颈妊娠、流产或不全流产比较相似，因此临床上往往会被误诊，导致患者延误治疗，引发一系列不良现象，如子宫穿孔或者大出血等现象，对女性的身心健康产生严重的影响[2]。本次研究对2015年9月--2016年10月在我院就诊的23例剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探究剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠的诊断与治疗方法，相关报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取于2015年9月--2016年10月在我院接受治疗的剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠患者共23例，年龄22-40岁，平均年龄（32.48±4.05）岁，孕次1-3次，平均孕次为（2.0±1.2）次。其中，有1次剖宫产的患者共16例，有2次剖宫产的患者共7例；有5例患者临床表现为无痛性不规则阴道流血，有10例患者临床表现无特征性，有4例患者在清宫术时阴道流血多。
1.2 诊断方法
①血清β-HCG增高（276-4297U/L）；②超声检查子宫下段狭部与子宫下段前壁；③常规妇科检查包括三种类型：宫颈外观正常、宫颈膨大以及宫颈口开大。
1.3 治疗方法，
① 药物治疗。患者每日服用甲氨蝶呤0.4mg，持续服用5天，每日服用米非司酮130mg，持续服用3天。分别在患者治疗的第四天与第七天测量患者的血清β-HCG，若患者的血清β-HCG下降小于15%，行清宫术，若患者的血清β-HCG下降大于15%，为患者重复剂量后行清宫术。②子宫动脉栓塞术。人工流产术中发生大出血的患者，先行阴道填塞压迫性止血，再行栓塞术，待栓塞术结束后48小时，为患者行清宫术。③子宫切口病灶切除修补术。若患者子宫增大小于2个半月孕状，子宫下段瘢痕处肌层断裂，且浆膜层较薄，妊娠囊穿透浆肌层，行修补术。④子宫切除术。患者均是孕5个月后引产，在宫缩时出现阴道大出血，发生失血性休克急症，行切除术。⑤宫腔镜治疗。患者的子宫下段瘢痕处囊凸向宫腔，孕囊处没有明显的血流信号，血清β-HCG小于2000U/L，行宫腔镜下清宫术。
1.4统计学方法
采取EXCEL软件对上述各项记录数据进行分析和处理。
2 结果
本次研究中的23例患者，药物治疗的患者共10例，其中9例成功，成功率为90.0%，另有1例患者因肝功能出现异常，行子宫动脉栓塞术；子宫动脉栓塞术的患者共6例，均成功，成功率为100%，清宫后患者子宫内可见变性坏死绒毛结构及蜕膜组织；子宫切口病灶切除修补术的患者共4例，共3例成功，成功率为75%，另有1例患者因子宫收缩较差，行子宫次切术；子宫切除术的患者共3例，均成功，成功率为100%。
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3 讨论
3.1 子宫切口瘢痕部位妊娠的发病机制与影响因素
子宫切口瘢痕部位妊娠的发病机制尚不完全清楚，有的学者认为可能是由于患者的子宫切口瘢痕宽大或者患者的瘢痕上有微小的裂孔，导致受精卵通过裂孔进入到患者的子宫肌层；有的学者认为是由于受精卵着床后滋养细胞直接侵入到子宫肌层，在发育过程中与患者的子宫肌层粘连，进而形成了子宫切口瘢痕部位妊娠[3-4]。
子宫切口瘢痕部位妊娠主要有两种表现形式：其一，患者的妊娠囊向着宫腔的方向不断生长，并继续妊娠，妊娠的过程中形成了胎盘植入，直到患者妊娠的中晚期因子宫破裂而导致严重出血现象的发生[5]；其二，患者的绒毛植入到瘢痕中，在孕早期出现流产现象的时候，发生大出血。
子宫切口瘢痕部位妊娠的影响因素主要与患者多次剖宫产、剖宫产术中切口缝合感染、愈合不良以及子宫下段致切口位置过高等因素有关。
3.2 子宫切口瘢痕部位妊娠的诊断
对子宫切口瘢痕部位妊娠疾病的诊断主要可以从以下六个方面着手：①患者有停经史，且患者曾进行过剖宫产术；②患者在短暂停经后，出现了阴道不规则流血现象；③患者的绒毛膜促性腺激素测定提示患者的尿妊娠试验为阳性，且患者的血清β-HCG不断升高；④经引导彩色超声检查，发现患者的子宫切口瘢痕部位妊娠敏感度极高，充分提示患者的妊娠囊部位、大小以及与周围组织的关系；⑤采用宫腔镜或者在宫腔镜的基础上联合使用腹腔镜进行检查，可以明确诊断患者是否患有子宫切口瘢痕部位妊娠；⑥病理组织学检查：主要体现在患者的子宫切口瘢痕处可以看到胎盘绒毛组织、胎盘植入，同时患者的膀胱肌层内部可清楚看到滋养叶细胞。
临床上对子宫切口瘢痕部位妊娠疾病进行诊断的时候，往往会发生误诊现象，尤其是容易与宫颈妊娠、流产以及不全流产发生混淆。其中，宫颈妊娠主要表现为患者停经之后无痛性阴道流血，宫颈呈现为软、暗紫色，其形态表现为桶状增大，并且宫颈壁较薄，超声显示患者的宫腔内空虚，宫颈管出现膨胀且管内口闭合，同时患者的宫颈管内部可以清楚看到妊娠囊；流产与不全流产主要表现为阴道出血、阵发性腹痛。
3.3 子宫切口瘢痕部位妊娠的治疗
对该疾病的临床治疗，应该依据患者的具体病情进行针对性治疗，充分考虑到患者保留生育的要求、子宫瘢痕妊娠处局部血流情况、胎盘植入面积与深度以及医师的技术水平等各个方面。在治疗之前，医师应与患者进行充分沟通，进而确定有效地治疗方案。
3.3.1 子宫切口瘢痕部位妊娠的药物治疗
药物治疗属于非侵入性的治疗，主要适用于无痛、血流动力学稳定、孕周小于8周，胎囊与周围组织无明显血流信号以及血清β-HCG小于2000U/L的患者。
目前，治疗子宫切口瘢痕部位妊娠的典型药物主要包括了甲氨蝶呤与米非司酮。其中，甲氨蝶呤主要是通过对患者的滋养细胞增生进行抑制，进而破坏患者的绒毛组织，促使患者子宫内的胚胎组织坏死、脱落；米非司酮主要是通过拮抗孕酮，进而使患者体内妊娠的绒毛组织及蜕膜发生变性，使患者的黄体萎缩，进而使患者的妊娠囊坏死、流产，该药物有助于清宫，从而起到减少术中出血量的目的，具有良好的临床效果。本次研究中，采用药物治疗的患者共10例，其中9例成功，成功率为90.0%，另有1例患者因肝功能出现异常，行子宫动脉栓塞术。
3.3.2 子宫切口瘢痕部位妊娠的子宫动脉栓塞术治疗
目前，子宫动脉栓塞术是治疗该疾病的有效方法，它能够有效地控制患者盆腔血管所致的大出血。采用明胶海绵栓塞患者的子宫动脉后，促使患者的胚胎组织因缺血缺氧而坏死，进而促使患者子宫内的胚胎死亡，大大减少了清宫术中大出血的现象。在实施子宫动脉栓塞术48小时后，可以在超声的辅助下对患者实施清宫术，这样能够缩短患者病变吸收时间，有效避免患者血液循环再通后发生二次出血。本次研究中，子宫动脉栓塞术的患者共6例，均成功，成功率为100%，清宫后患者子宫内可见变性坏死绒毛结构及蜕膜组织；子宫切口病灶切除修补术的患者共4例，共3例成功，成功率为75%，另有1例患者因子宫收缩较差，行子宫次切术。
3.3.3 子宫切口瘢痕部位妊娠的手术治疗
子宫切口瘢痕部位妊娠的手术方法主要包括了子宫切口病灶切除修补术与子宫切除术。其中，子宫切口病灶切除修补术主要适用于病灶范围比较小且出血量比较少，并希望可以保留自己生育功能的患者。而子宫切除术主要适用于出现了子宫破裂、难以控制的出血以及对患者的生命造成威胁的情况下实施的手术，但该手术的实施往往会因患者膀胱浸润而增加手术难度。本次研究中，子宫切除术的患者共3例，均成功，成功率为100%。
3.3.4 子宫切口瘢痕部位妊娠的宫腔镜治疗
宫腔镜治疗方法主要适用于妊娠囊凸向宫腔的患者。在宫腔镜下，可以观察到患者子宫腔的全部组织，若患者的瘢痕处妊娠囊是向着宫腔的方向生长的时候，可以选择该方法进行治疗。若患者的血清β-HCG小于2000U/L，可以在宫腔镜的辅助下将患者的妊娠物与宫腔壁分离，并运用电凝创面实现止血的效果。若患者的血清β-HCG大于5000U/L，可以先让患者进行药物治疗，降低患者的血清β-HCG，同时也能够达到减少术中出血量的目的。
综上所述，随着剖宫产的机率不断增高，剖宫产子宫切口癜痕部位妊娠的发病率也在逐年攀升，早孕期应该及时进行阴道超声检查，尽量做到早发现，早治疗，从而保障患者手术的成功率，提升患者的生活质量。
参考文献：
[1] 赵雪征，剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠16例临床分析[J]．中国医刊，2014，49（3）：80-82.
[2] 梁春燕，范开蓉，黄艳萍等．剖宫产子宫瘢痕妊娠早期诊断的临床研究[J].中国医药导报，2012，09（25）：84-85．
[3] 张静，华凯．剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠36例诊治体会[J].浙江医学，2013，（16）：1526-1527.
[4] 林红，谭青，剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠误诊分析[J].医药前沿，2015，5（5）：170-171．
[5] 李夏，朱前勇，郭伟平等，剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠临床分析[J]．中国医药科学，2011，01（16）：47-48．
论文作者:魏凌飞
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第14期
论文发表时间:2016/11/21
标签：子宫论文; 患者论文; 瘢痕论文; 切口论文; 部位论文; 栓塞论文; 清宫论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第14期论文;