徐州医科大学附属医院 221002
摘要：目的 研究叙事护理在CAR-T免疫疗法治疗血液系统肿瘤患者的心境和症状群研究。方法 研究选取2017年3月到2018年3月在我院接受治疗的血液系统肿瘤患者，设置对照组和叙事组各12例，分别在干预前后进行简式简明心境问卷、患者健康问卷、广泛性焦虑量表、匹兹堡睡眠质量指数和疼痛数字评分表，所得数据进行比较分析。结果 纳入患者干预后心境状况和症状群得分均有所下降，其中叙事组下降最为明显，和常规组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 叙事护理可以明显改善接受CAR-T免疫疗法的血液系统患者心理状态，提升患者心理健康程度。
关键字：叙事护理；CAR-T免疫疗法；血液系统肿瘤；心理状态
CAR-T免疫疗法是指通过改造患者的T淋巴细胞使其表达特定嵌合抗原受体（CAR）构建出特异性CAR-T细胞，然后利用其去识别特定抗原杀伤靶细胞。CAR-T免疫疗法已经成为极具潜力的肿瘤免疫疗法，该疗法已经在恶性肿瘤，特别是造血系统相关的恶性肿瘤治疗中已经取得了一定的疗效[1]。CAR-T细胞可以特异性识别肿瘤细胞，而且不会影响正常细胞。相比于传统的放化疗治疗方法，CAR-T免疫疗法对患者机体产生的损伤较小、杀伤肿瘤细胞的能力较强，还可以患者自身特点制定个性化治疗方法，但是CAR-T免疫疗法是新型的治疗技术，当前还未形成成熟的治疗体系，因此治疗过程中可能存在一定的风险，并且出现并发症[2]。CAR-T免疫疗法仍然需要不断的探索，攻克当前出现的难题。
叙事护理是指通过故事叙述的方式和患者进行交流，倾听患者或者医护叙述他们有关疾病的境遇和痛苦体验的故事。叙事护理是指具有叙事护理能力的护士开展的一种见证、理解、体验以及回应治疗患者疾苦境遇的护理实践形式[3]。整体来说，叙事护理的主要目的是激发护士的共情，全面提升护士的沟通能力和职业素质，以完善患者的整体护理为准则，解除患者以及家属内心的困惑和障碍。接受CAR-T免疫疗法的血液系统恶性肿瘤患者是一个新的特殊群体，传统护理方法不能够满足患者的心理需求，医疗工作者需要根据患者的心理背景和护理需求，运用叙事护理的理论和方法制定更加有效的护理措施。
1 研究对象和方法
1.1研究对象
本研究采取随机抽样的方法，选取2017年3月到2018年3月经我院血液内科诊断为血液系统肿瘤并接受CAR-T免疫疗法治疗的患者24例，其中接受CAR-T免疫疗法患者12例，未接受该疗法患者12例，年龄30~65（55.38±6.12）；所有纳入患者精神面貌、记忆能力正常，语言表达清晰，且所有纳入者签署了知情同意书，自愿参与本次调研；患者卡式功能状态评分（KPS）≥60分，也就是日常生活可以大部分自理，偶尔需要帮助。
1.2研究方法
1.2.1心理护理人员配置
所有参与医师接受过国家二级心理咨询师的系统培训，其中一部分人负责统计记录患者的基本信息：年龄、性别、文化程度、婚姻情况、经济水平、肿瘤分期，合并症和CAR-T相关治疗方案等。出诊的所有成员均接受过叙事医学的专业培训。
1.2.2干预方法
本研究将纳入患者分为常规组（12例），叙事组（12例），其中常规组采用“接诊-评估-个性化心理干预-电话随访”的心理护理流程，叙事组采取“接诊-评估-叙事护理-个性化心理干预-门诊随访结合电话随访”的护理方案。叙事护理的设计方案为：同患者建立良好的信任关系，参考患者的诊断结果，和患者协商确定一个优先话题，也就是患者每次都想讨论的问题，在患者叙事过程中记录出现的高频词汇，能够引起情绪的关键词，患者感受等；患者叙事结束后护士要给与正向反馈，参与患者的故事回顾过程，帮助患者发现自己在处理问题时的优点，对他们付出的努力给予鼓励和表扬；靶向患者在叙事过程中的表现或者频繁使用的情绪词，医护人员要给予同情，提供心理支持，帮助患者建立信心，激发患者人性中的阳光面；患者叙事过程中，医护人员需要认真倾听，学会换位思考，也可以从他人的故事为患者提供借鉴，积极向患者传递阳光、正向的生活态度，纠正患者存在的认知偏差；指导患者进行定期的放松训练；设置任务。心理护理需要持续干预4周，每周一次，每次50min，电话回访每周1次，问询患者症状缓解情况以及作业完成情况。
1.2.3评估工具
利用简式简明心境量表中文版（BPOMSSF）进行评估；患者健康问卷量表-9（PHQ-9）,采用3级评分标准：0~4分为无抑郁，5~9分轻度抑郁，10~14分中度抑郁，15分以上为重度抑郁；广泛性焦虑量表-7（GAD-7）：0~4分为无焦虑，5~9分为轻度焦虑，10~14分为中度焦虑，15分以上为重度焦虑；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：用于评价患者近1个月的睡眠质量，总分≤7表示睡眠质量基本满意，总分＞7表示睡眠质量差；疼痛数字评分表（NRS）：0表示无痛，10分为最痛，1~3为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛[4]。两组患者均在心理干预之前以及第4周复诊时填写上述测评表。
1.3统计学分析
应用SPSS17.0进行数据分析，两组患者计量资料用χ±s表示；计数资料采用百分比表示，采用卡方检验；两组患者干预前后的差异性分析采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者的基本资料比较
结果显示两组间各项目比较差异没有统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2 两组患者进行干预前后状况评分比较
两组患者的心境状况经过心理干预都有所下降；叙事组患者得分下降明显，和常规组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
叙事护理是一种人性化的护理方式，大大的补充了人性化护理服务的内涵，叙事护理是根据患者的基本情况，帮助患者在治疗过程中建立积极阳光的心态具有极为重要的作用。临床治疗过程中，大多数患者都有倾诉愿望，医疗工作者恰好以叙事护理的方式聆听患者的讲述，设身处地的为其着想，给予患者心理上的支持和帮助。本研究发现叙事护理可以明显改善接受CAR-T疗法的血液肿瘤患者的心理状况，叙事组患者的心理状况指标，BPOMS-SF、PHQ-9、GAD-7各项得分下降明显，和常规组相比差异具有统计学意义。叙事护理可以帮助患者抛弃过去的悲伤情绪，营造新的、积极向上的护理模式。另外，患者在叙事过程中可以根据自身情况讲述经历过的创伤事件，疾病过程中遭受的心理和身体折磨 ，综合反应患者“身体-心理-社会-精神”多个层面的需求[5]。多数患者具有很强的倾诉意愿，他们会把自身患病的细节讲述给亲朋好友，叙事过程中往往包含痛楚，因此在该过程中要求医护人员需要认真聆听，并且积极回应患者情感，设身处地为患者着想，以同理心给予患者支持和帮助。在患者和医护人员的交互过程中，积极的回应可以引导患者疏泄情绪，感受到关怀和温暖。另外，护士表现出的良好反馈可以启发患者对自身问题的多角度思考，从自身的角度改变心境。
叙事组患者的睡眠和疼痛症状群得分明显降低。叙事护理主要包括专业的叙事医学和积极的人文精神，强调个人经历和感受，对叙事者和倾听者都起到了积极地作用。叙事医学首先由美国哥伦比亚大学学者提出，主要目的实现医学和人文的全面结合，突破医疗工作者和患者之间的隔膜[6]。积极完整的故事是进行叙事干预的良好载体，深刻的故事情结可以直击人心，进而传递健康教育的目标和理念。通过不断累积经验，医疗工作者可以不断反思和总结，不仅可以帮助患者剖析容易被忽略的情结，还能提升自己专业技能。医护人员在聆听过程中要运用适当的提问和质疑技巧帮助患者察觉和顿悟，从叙事中提取积极的元素，建立积极的应对方法，例如癌症引起的易疲劳和疼痛等症状。
叙事护理的过程需要安静的环境和良好医患关系以及足够的交流时间，这样有利于患者放松情绪，缓解紧张和焦虑。出诊的医护人员要求着装大方，仪容整洁，适宜淡妆，言行举止得体，从外在形象到言行都要给患者留下良好的第一印象，有利于患者形成一定的安全感和信任感，从而让患者更加乐意讲述自己的故事。现有的研究表明，高强度的医疗护理占据了护士的大部分时间，阻碍了他们和患者交流的机会[7]。本研究发现，在对患者进行心理护理时采用叙事护理和个性化心理护理相结合的方法可以更好的发挥功效。随着医疗体系的不断完善，患者的心理健康需求也不断提升，尤其是新型癌症疗法的不断兴起，患者对治疗过程和方法所知甚少，医护人员更需要加强对患者的心理护理，提升护理质量。
参考文献
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论文作者:赵静,钱韦韦
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第08期
论文发表时间:2019/10/15
标签：患者论文; 心理论文; 疗法论文; 免疫论文; 过程中论文; 肿瘤论文; 方法论文; 《中西医结合护理》2019年第08期论文;