长沙市中医医院（长沙市第八医院） 骨二科
摘要：目的：探讨游离股前外侧穿支皮瓣联合封闭负压引流技术修复四肢软组织缺损的临床疗效。方法：2014年7月-2016年10月应用游离股前外侧穿支皮瓣联合封闭负压引流技术修复四肢软组织缺损25例，男23例，女2例；年龄：12-63岁，平均43.5岁；缺损面积为4cm×6cm～30cm×17cm，其中合并骨外露10例，肌腱外露11例，血管神经外露2例，18例合并创面感染。均采用一期封闭式负压引流，二期游离股前外侧穿支皮瓣移植修复。结果：术后23例皮瓣顺利成活，无一例感染。1例发生动脉危象，手术探查后改行植皮结合后期换药愈合；1例发生静脉危象，皮瓣边缘坏死，换药愈合。皮瓣供区创面均一期愈合。25例患者均获得随访，时间3～15个月（平均12个月）。本组皮瓣无一例发生溃疡、烫伤、磨破等。皮瓣外观平整、颜色接近正常、质地好，2例皮瓣臃肿，1例予以二期手术修薄。皮瓣供区未见明显感觉功能障碍。结论：游离股前外侧穿支皮瓣联合封闭负压引流技术修复四肢软组织缺损，可有效控制感染，获得良好的修复效果，是修复四肢软组织缺损的理想技术。
关键词：股前外侧穿支皮瓣；创面修复；软组织缺损
随着社会经济的发展，机械、交通事故等导致的高能量损伤日益增多。临床上常见严重的创伤常导致肢体软组织缺损、骨、肌腱外露，修复难度较大。皮瓣修复软组织缺损伴骨外露是主要的方法。自徐达传[1] 1984年报道股前外侧皮瓣的解剖及其临床应用以来，该皮瓣已广泛应用于组织缺损的修复。但也因其包含全层皮下脂肪和阔筋膜，部分患者受区外形臃肿、功能恢复差，供区遗留疤痕甚至功能障碍。1989 年Koshima [2]等提出穿支皮瓣（perforator flap）概念，并于1993 年首先报道了股前外侧穿支皮瓣（ALTPF）的临床应用。股前外侧穿支皮瓣皮瓣薄，可改善受区修复效果且尽可能的减少了供区损伤，近年来被广大学者所关注。自从 Fleischmann[3]等首次将封闭负压引流（VSD）技术应用于肢体创伤患者并取得良好的效果后，VSD技术已越来越多的应用于各类严重损伤创面。我科于2014年7月-2016年10月应用游离股前外侧穿支皮瓣联合封闭负压引流技术修复四肢软组织缺损25例，取得了良好效果，现报告如下。
1.资料和方法：
1.1一般资料：
本组病例共25例，男23例，女2例；年龄：12-63岁，平均43.5岁；病程1h～2年。致伤与发病原因：交通事故伤18例，重物砸伤4例，皮带轮绞伤2例，足底溃疡癌前病变1例。受伤部位：手腕部2例；足踝部10例；小腿中下段13例。创面情况：缺损面积为4cm×6cm～30cm×17cm，其中合并骨外露10例，肌腱外露11例，血管神经外露2例，18例合并创面感染。单纯股前外侧穿支皮瓣游离移植19例，Flow-through股前外侧穿支皮瓣移植6例。
1.2股前外侧穿支皮瓣移植前准备：
（1）创面准备：急诊一期彻底清创、骨折外固定支架固定等、修复肌腱血管神经后，均采用VSD技术负压吸引治疗5～7d；感染创面常规行细菌培养和药敏实验，并彻底清创后予以VSD技术负压吸引治疗1-2次，二期行游离股前外侧穿支皮瓣移植。（2）手术方式：根据创面部位、形状、大小、周围组织色泽与健康情况、年龄与性别、患者要求等综合考虑手术方式。22例采用对侧的股前外侧穿支皮瓣游离移植，1例为同侧联合腓动脉穿支皮瓣，2例同侧皮瓣结合游离植皮。（3）皮瓣受区与供区血管检查：皮瓣受区采用彩色多普勒超声检查，了解肢体动静脉情况，必要时行CTA或DSA检查。皮瓣供区采用超声多普勒血流探测仪探查标记穿支。（4）其他准备：围手术期应用敏感抗生素治疗，纠正贫血、低蛋白血症等，改善全身营养状况。
1.3手术方法：
先予以受区创面常规清创，处理骨折及肌腱等，显露受区血管、神经标记备用。画出髂髌线、及与腹股沟韧带中点的连线，髂髌线为皮瓣的轴线，连线交点为中心点。根据创面剪取皮瓣布样，将其主体部分设计在大腿中下段，皮瓣面积略大于受区创面。先切开皮瓣外侧缘皮肤，在阔筋膜以浅平面向皮瓣中央锐性分离，保护沿途的细小皮肤穿支，直至发现有粗大穿支进入皮肤，在穿支血管周围挑起阔筋膜纵行切开，用显微器械在低倍显微镜下沿穿支血管束膜的顺肌纤维方向深入解剖。沿途细小肌支血管电凝烧灼剪断，粗大肌支予以结扎，当接近源血管时将股直肌向内侧、股外侧肌向外侧牵开，显露股前外侧肌间隙以及旋股外侧动脉降支或横支血管主干，确认所追踪的穿支血管发出无误后，切开皮瓣内侧缘，同样方法解剖至源动脉行解剖会师。证实皮瓣血运可靠后，根据所需血管蒂长度切断、结扎源血管。需行感觉重建时，一并切取股外侧皮神经。完全游离后可根据需要切取降支主干行flow-through ALTPF移植。皮瓣切取后与受区的血管、神经显微镜下吻合。皮瓣供区创面彻底止血、冲洗，留置负压引流管，可吸收缝线连续缝合阔筋膜，直接缝合皮肤。张力大而难于缝合的部位则行减张缝合，“Z”字改形或游离植皮。
1.4术后处理与随访：
术后处理：患者绝对卧床1周，石膏固定制动；禁烟、烤灯保温，密切观察皮瓣血运情况；予以抗凝、抗痉挛、抗感染、改善微循环、输注白蛋白等支持治疗；伤口及时换药，必要时可间断拆除部分缝线；若发现血管危象时及时行小切口放血或手术探查。术后随访：皮瓣移植成活后每个月对病人进行随访。包括皮瓣外形、颜色、质地、感觉以及受区功能情况，供区外形、皮肤感觉、肢体肌力、活动和行走等。
2.结果
本组25例，术后23例皮瓣顺利成活。1例发生动脉危象，术后10小时探查发现因血管内广泛大段血栓形成，遂将皮瓣打薄改行植皮结合后期换药愈合；1例发生静脉危象，皮瓣边缘坏死，予以换药愈合。本组病例无一例感染，皮瓣供区创面均一期愈合。25例患者均获得随访，时间3～15个月（平均12个月）。皮瓣供区未见明显感觉功能障碍。本组皮瓣无一例发生溃疡、烫伤、磨破等。皮瓣外观平整、颜色接近正常、质地好，2例皮瓣臃肿，1例予以二期手术修薄。
3.典型病例
4讨论
4.1 负压封闭引流（VSD）技术在四肢软组织缺损中的应用自从 Fleischmann[3]等首次将负压封闭引流（VSD）技术应用于肢体创伤患者并取得良好的效果后，VSD技术被公认为是一种优异的人工游离瓣用于暂时覆盖组织缺损和骨外露[4]。本组病例中大部分受伤机制复杂，暴力较大，污染严重，伴有皮肤软组织缺损、骨及肌腱外露，部分病例并发严重感染。所以一期均使用VSD覆盖创面，预防和控制感染。VSD由于其持续高负压吸引彻底清除创面及腔隙内渗出物，保证创面清洁，减少了细菌存活，控制感染、加速组织消肿，改善局部循环，促进肉芽生长，从而为皮瓣的成活提供了有效的保证。本组病例应用VSD后肢体肿胀减轻、肉芽组织新鲜、界限清晰、无残留的坏死组织，且骨外露面积较受伤前明显减小，创面细菌培养均无细菌生长，感染得到控制。总之，应用VSD缩短了病程，降低了总治疗费用，极大提高了四肢软组织缺损的治疗效果。
4.2股前外侧穿支皮瓣的血供特点
1989年Koshima[2]首先报道了以穿支血管为蒂的游离皮瓣，并提出了穿支皮瓣概念。股前外侧皮瓣（ALTP）首先由徐达传等[1]最先报道，应用于四肢和躯干烧伤整形修复，拥有众多优点，被许多学者称之为“万用皮瓣”。股前外侧穿支皮瓣（ALTPF）可定义为以穿过阔筋膜后口径仍≥ 0.5 mm的穿支供血，仅包含皮肤和浅筋膜皮下组织的轴型皮瓣，其轴心穿血管由旋股外侧血管系发出。旋股外侧动脉是股深动脉的最大分支，它再发出升支、横支和降支。股前外侧动脉穿支皮瓣的血供方式主要是发自旋股外侧动脉降支的肌皮穿支型供血。其次是肌间隔穿支。皮瓣携带深筋膜与否并不影响皮瓣的血供，而保留深筋膜于供瓣部位，更减少了供区的畸形。Rodrigeuz等[5]通过回顾比较研究认为在深筋膜浅面解剖 ALTPF可完整保留阔筋膜，减少供区损伤，适合修复手足及踝部创伤后皮肤软组织缺损。本组病例均保留了阔筋膜而仅携带皮肤和浅层脂肪组织，效果良好。
4.3股前外侧穿支皮瓣的优缺点
游离股前外侧动脉穿支皮瓣有以下优点，①可切取面积大，血管走形解剖位置恒定，较容易显露、血管蒂长、口径粗可作血管桥接行 flow-through[6]吻合，不牺牲受区主干血管；②皮瓣质地优良，供区隐蔽，不切取阔筋膜和肌肉，且大多能直接缝合，对供区的功能及美观影响小；③皮瓣相对薄而无臃肿，可根据受区组织需求量适当调整厚度，适合修复四肢软组织缺损；④游离皮瓣血供丰富可靠，具有较好的抗感染能力；⑤可携带股外侧皮神经进行皮瓣感觉功能重建；⑥皮瓣解剖微创化，创伤小，术后患者恢复快。本组病例研究表明股前外侧穿支皮瓣在阔筋膜以浅切取皮瓣，既保留了阔筋膜而又可通过修剪脂肪调整皮瓣厚度，其灵活性和适应性高于传统术式。但也具有缺陷和不足之处，其主要缺点是需要有过硬的显微操作技术，另外穿支存在变异以及术中操作不当等可能会造成手术失败。部分修复手、足部皮肤较其他部位皮肤要求相对高，皮下脂肪少，需要显微修薄或二期修薄[7]。
总之，游离股前外侧穿支皮瓣联合封闭负压引流技术修复四肢软组织缺损，可有效控制感染，安全、可靠，可最大限度减少皮瓣供区的损伤，获得良好的修复效果，是修复四肢软组织缺损的理想技术。
参考文献：
[1]徐达传，钟世镇，刘牧之，等.股前外侧皮瓣的解剖学[J]. 临床应用解剖学杂 志，1984，23（3）：158-160.
[2]Koshima I，Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle.[J]. Br J Plast Surg，1989，42（6）：645-648.
[3]Fleis chmann W，S treck er W，Bombelli M. Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures[J]. Unfallchirurg，1993，96（9）：488- 492.
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[5]Rodriguez ED，Bluebond-Langner R，Copeland C，et al. Functional outcomes of posttraumatic lower limb salvage：a pilot study of anterolateral thigh perforator flaps versus muscle flaps [J]. J Trauma，2009，66（5）：1311-1314.
[6]唐举玉.特殊形式穿支皮瓣的临床应用教程[J]. 中华显微外科杂志，2013，4（2）：201-205.
[7]阳晟，唐哲明，梁祖建，等.股前外侧穿支皮瓣修复小腿及足部软组织缺损[J]. 中华显微外科杂志，2012，35（3）：226-227.
论文作者:禹晓东,罗令,张杰,刘洋波
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第20期
论文发表时间:2017/12/14
标签：创面论文; 软组织论文; 血管论文; 负压论文; 动脉论文; 筋膜论文; 技术论文; 《中国误诊学杂志》2017年第20期论文;