韦秋美
广西省河池市第一人民医院 心胸腺体外科 546300
【摘要】伴随着临床病理研究与生物免疫学研究的不断深入，对于乳腺癌的认知也在不断的完善。乳腺癌中未达到绝经年龄患者在面对治疗方面普遍要求采取保乳治疗，这也间接提高了临床手术治疗的难度。临床中对于乳腺癌的治疗技术相对比较成熟，但是整体来看围术期对于患者的康复而言仍然存在许多的影响因素。对此，为了更好的提高临床治疗水平，本文以我国相关研究为例，详细分析乳腺癌患者围术期快速康复护理的研究进展。
【关键词】乳腺癌；围术期快速康复护理；研究进展
0.引言
乳腺癌属于女性恶性肿瘤疾病当中的一种常见、高发类型，其治疗的常规方式为手术治疗。伴随着临床检查技术的不断成熟，乳腺癌的检出率也在不断的提高，大多数检出患者都属于年轻女性患者，为了实现外科根治与生活质量的兼并目的，早期手术治疗成为了临床研究重点。伴随着快速康复理念的不断发展，临床中对于患者提供快速康复护理的重要性以及临床价值也在随之提升。对此，探讨乳腺癌患者围术期快速康复护理的研究进展具备显著现实意义。
1.乳腺癌手术治疗研究进展
1.1乳腺癌手术现状
国外一项历经20年的临床随机研究中证实，应用犬儒切除术、乳腺肿瘤切除术、乳腺肿瘤切除术联合术后等不同的手术方式而言，对于患者的生存率并不直接影响，乳腺癌应当被当做是全身性的疾病。相关研究选择了11万例患者作为案例，采取保乳手术联合术后放疗的治疗方式与乳腺全切手术实行对比研究，其结果发现两组患者的生存率无明显差异，这也证明保乳手术方案可以推行[1]。但是，这一手术在我国的占比并不高，只有少数大型医院可以开展，这也是我国乳腺癌手术最为严重的问题现状。
1.2适应症与禁忌症
保乳手术需要兼并患者的临床治疗效果以及术后生存质量，需要严格根据适应症而开展，并不是所有的乳腺癌患者都可以采取保乳手术，同时保乳手术的适应症也并不是恒定不变的。我国对于保乳手术一直采取谨慎的态度，大多数医院都是以乳腺癌单发、周围性病变、直径为2至4cm的患者作为适应症[2]。但是在欧美等国家中，对于保乳手术的适应症而言，相对于我国肿瘤大小的限制更高，将直径未超过5cm的患者均纳入到保乳手术的适应症范围。我国也有关于肿瘤直径的研究，在考虑时以肿瘤体积与乳房的比例、手术中病理证实肿物手术切缘无癌细胞残留；肿瘤边缘距离乳头超过3cm等为标准[3]。
对于禁忌症而言，大多数是以原发病灶显示多处钙化，但是有研究认为在部分患者中只需要切缘干净便可以借助化疗进行治疗，所以也可以采取保乳治疗。另外，妊娠期间和手术切缘无法达到阴性的患者，手术过程中切缘多次送检均呈现阳性的患者属于禁忌症，禁忌症在我国目前仍然有一定的研究空间，保乳手术的适应症有望扩大，但是对于原本属于禁忌症的患者仍然无法采取手术。
1.3手术方式
保乳手术的切口选择方面主要有两个原则，一个是保障手术开展的顺利性，另一个是保障术后乳腺形体的恢复效果。我国乳腺手术的设计一般是以腋窝双切口或乳房双切口为主，乳头的平面上肿瘤实行弧形切口，肿瘤在乳头两侧时采取乳头水平切口，如果肿瘤位置在下方则可以采取放射状的切口[4]-[5]。在一个跟踪研究中明确表明，乳腺癌患者的生存率约为91%，这也证明乳腺皮肤并不会提升乳腺癌的复发可能性，同时有利于术后乳房重建与整形。
乳腺癌患者实行保乳手术治疗时普遍会面临切缘检测的问题，保乳手术要求切缘的病理检查结果呈现阴性。美国乳腺癌数据库当中发现，115万例保乳手术的乳腺癌患者中有7.5%的患者术后切缘呈现阳性，同时手术之后的病例呈阳性切缘是乳腺癌局部复发的关键性因素，对于保乳手术切缘的评估方式、切缘安全的范围等实行统一性的规定，在我国的最新指南中也推荐对标本切缘实行术中冷冻切片检查，从而保障切缘合理性。
2.乳腺癌患者围术期快速康复护理的应用
快速康复理念是一种以患者快速康复为目标的护理方式，通过快速康复理念可以为患者提供高效率、高品质以及低费用的医疗健康服务，在我国许多医院中已经被推广和应用。伴随着医学模式的不断转变以及患者对医疗护理工作的要求不断提升，患者对于康复外科理念的需求也随之提升。
2.1术前的快速康复理念护理
首先，健康教育。因为快速康复理念是一种较为激进的护理方式，所以首先需要取得患者的信任，告知患者快速康复理念的优势以及特点，并为患者列举大量的痊愈案例，鼓励患者主动接受快速康复理念，从而体现快速康复理念的护理效果；其次，用药护理。传统的术前用药目的在于两个方面，一方面采取抗胆碱能药物，一般是以阿托品为主，目标是控制麻醉诱导与管理过程中的分泌物量[6]。另一方面是适当的镇静药物，一般是以苯巴比妥钠、咪唑安定为主，可以一定程度的缓解患者的精神压力，但是用药之后也会对患者形成一定的不良影响，导致口干舌燥。伴随着个体化处理理念的普及，麻醉医生需要在用药与监护方面更加注重安全性与个性化，术前用药除了上述的功能以外，还需要考虑患者的舒适度与满意度，尽可能调整麻醉效能并减少麻醉药物的使用量，实现早期苏醒的同时稳定围术期的血流动力，控制术后疼痛感减少并发症；最后，术前准备护理。术前准备方面快速康复护理主要是体现在禁食优化方面。快速康复外科提倡术后胃肠功能的早期恢复，所以要求术前禁食与禁水种类、时间需要适当改进[7]-[8]。当前已经有部分国家的麻醉学会提出了缩短禁食、水时间，例如流质食物的禁止时间为术前2小时，易消化食物的禁止时间为术前6小时，但是对于这具体的进食量无明确的说明。针对我国社会环境，临床中仍然有一定的禁食禁水改进空间，但是这一改进标准必须根据临床手术治疗的特征而决定，需要麻醉科通过大量临床经验与研究而确定。
2.2术中的快速康复理念护理
首先，麻醉方面的优化护理。为了更好的保障患者术后的康复效果，在麻醉方面必须适当改进，预防麻醉相关性并发症或不良反应。伴随着神经刺激与超声引导之下的神经穿刺、定位技术的不断普及，周围和中轴神经阻滞麻醉技术也被重新定义，其中呼吸循环稳定、术后并发症少以及镇痛效果理想逐渐成为麻醉科的主要任务[9]-[10]。对于麻醉方式而言，局部麻醉与全身麻醉的选择仍然需要根据患者的实际情况而决定[11]。以局部麻醉为例，这一种麻醉方式属于最安全与有效的方式之一，但是因为外科医生需要亲自试试，技术要求比较高，阻滞效果不全面，患者疼痛的情况发生率较高。在这一方面，麻醉科的作用主要是在于对麻醉镇静药物的选择以及使用方法方面的改进，保障麻醉的安全性与舒适性，同时这也是快速康复外科的基础麻醉技术；其次，术中配合护理。将患者的头偏向于一侧，同时让胃内容物从口角逐渐流出，对于静吸复合全身麻醉的患者，需要及时清理上呼吸道和气管导管内的血液和分泌物，规避因为这些液体刺激咽腔气管黏膜而形成的气道梗阻[12]。正确掌握吸痰的方式方法，动作应当轻柔，根据患者的具体情况采用粗细合适的吸痰管，每一次的吸痰时间不能超过15s，同时吸痰的复压不能超过0.05kPa，吸痰过程中需要及时关注患者的血氧饱和度以及心率是否存在异常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另外，因为患者的体表面积相对于成年人更大，其代谢率更高，再加上体温调节中枢的不成熟，导致患者很容易因为环境温度的变化而形成明显的体温变化，所以在全身麻醉苏醒期的护理过程中，需要严格观察患者的体温变化状况，并在有必要的情况下进行室温控制，病房温度需要进行严密控制，在苏醒期间尽可能保持病房环境的稳定性，尽量少开门、少开窗，输入加温液体，同时实行体温实时监测等措施。
2.3术后的快速康复理念护理
术后尽早让患者下床运动，术后12h采用半流质食物，24h正常饮食，术后当天可以在床上活动上肢、翻身，术后第一天可以在早晨下床适当运动，术后5至7天拔出负压引流，术后1天时指导患者进行患侧握拳、肘关节活动，第7天时锻炼肩关节，在第15天时开始康复训练。术后的护理作用主要体现在镇痛方面[13]。术后的疼痛会加重应激反应与肌肉痉挛的发生率，是影响患者术后早期活动与恢复的关键性因素[14]。传统的术后镇痛一般是采取阿片类药物为主，但是有可能发生急性阿片类药物耐受、痛觉增敏以及剂量依赖性等问题，在快速康复外科理念之下，需要在麻醉方面进行改善，一方面能够一定程度的减少与控制阿片类镇痛药物的使用剂量，在保障麻醉效果的同时最大程度的减少药物使用剂量，促使患者的康复速度得到最佳改善，从而为患者苏醒后康复提供支持[15]。另一方面可以有效的实现持续性硬膜外镇痛效果，并且可以借助神经传导实现中枢创伤导致应激反应的可能性，减少与控制术后肠道麻痹的发生率，有利于患者的进食与活动。在快速康复外科当中，行之有效的术后镇痛有利于对患者生理与心理的恢复[16]。
在手术之后的苏醒期，患者有可能会表现出不同程度的反应性精神异常，例如意识模糊、哭闹、挣扎、目光呆滞、躁动不安等[17]-[18]。患者在进入到苏醒期之后，需要给予预见性的护理干预措施。首先，做好术后出血的预防。常规情况下是以约束带的方式制动患者的四肢，同时确保固定的可靠性，但是前提是不影响局部血流循环。各类型引流管、敷料、输液管道需要妥善的固定处理，预防因为患者的躁动、挣扎等脱管、坠床[19]。另外，护理人员需要时刻注意引流液的颜色，胸部是否存在隆起，引流液量是否增多，如果存在上述问题应当及时上报医师。其次，需要做好上肢肿胀的预防，术后尽可能不刺激患者上肢，规避受压问题，同时对切口实行无菌操作、定期擦拭上肢，预防切口感染[20]。预防上肢受限，可以在病情恢复一定时间后开展功能锻炼。
3.总结
综上所述，当前社会医疗模式已经转变为生物、心理、社会的医学模式，这一种医学模式也正是快速康复理念所遵循的医护原则。伴随着快速康复护理技术的不断成熟，临床中乳腺癌患者围术期的护理舒适度、临床康复质量也必然会随之提高。整体来看，乳腺癌患者的围术期护理中合理应用快速康复护理有着显著现实意义，不仅可以有效的加快患者的康复速度，同时可以有效提升患者对护理服务的满意度，降低医疗成本，值得推广。
【参考文献】
[1]周影，谢长华，周淼，等.快速康复外科理念在护理乳腺癌改良根治围手术期患者中的应用[J].蚌埠医学院学报，2016，41(7):965-968.
[2]陈冬梅，苏秋妹，王颜.快速康复外科理念在乳腺癌患者围术期护理中的应用[J].中国肿瘤临床与康复，2016，11(3):353-355.
[3]吴琳珊，张培丽，麦爱君，等.快速康复外科在乳腺癌患者围手术期应用疗效的Meta分析[J].中国现代手术学杂志，2016，31(2):96-101.
[4]杜正文，高迎飞，王玉明，等.乳腺癌围手术期应用快速康复外科的临床研究[J].临床外科杂志，2016，24(4):263-265.
[5]邓煜，许林勇，张敏，等.人文关怀护理对乳腺癌围手术期病人自我护理能力的影响[J].安徽医药，2017，21(2):380-384.
[6]叶珊，李丽，赵海艳，等.乳腺癌患者围术期多媒体信息化辅助下的护理干预[J].武警医学，2016，27(10):1077-1078.
[7]侯宁蕊，王慧丽，王燕.渐进性肌肉放松训练对围术期乳腺癌患者焦虑、抑郁和生活质量的影响[J].中华现代护理杂志，2017，23(4):489-493.
[8]何云霞，于敏，戴雨梅，等.基于FTS理念下多模式护理干预在乳腺癌手术患者中的应用[J].实用临床医药杂志，2017，21(16):194-196.
[9]袁海娟，张小林，于艳，等.切口不加压包扎联合早期功能锻炼在乳腺癌术后患者应用价值探讨[J].实用临床医药杂志，2017，14(2):60-62.
[10]黄芬.穴位按摩联合功能锻炼在乳腺癌术后患者康复中的应用研究[J].陕西中医，2017，38(7):953-954.
[11]朱粉琴，姜秋平.视频宣教结合回授法提升乳腺癌术后患者功能锻炼准确性研究[J].实用临床医药杂志，2017，21(12):179-180.
[12]杨少玲，唐克强，陶均佳，等.经皮下注射超声造影剂对乳腺癌前哨淋巴结的诊断效果[J].中国肿瘤临床与康复，2017，22(1):10-13.
[13]袁林楠，张飒乐，姚晚侠，等.肌肉放松训练对乳腺癌患者围手术期生活质量的影响[J].护士进修杂志，2017，32(4):296-299.
[14]顾学群.整体护理模式对乳腺癌患者围术期应激反应及生活质量的影响[J].中华现代护理杂志，2016，22(18):2580-2584.
[15]陈旭，顾立学，马艳梅.思维导图在乳腺癌患者围手术期护理中的应用[J].中国实用护理杂志，2016，32(21):1631-1635.
[16]韦迪，刘翔宇.人文关怀护理对乳腺癌围手术期患者自我护理能力的影响[J].安徽医药，2017，21(2)：192-193.
[17]蔡中博，方桂珍.乳腺癌术后病人肩关节功能障碍影响因素的研究进展[J].护理研究，2016，30(30):3730-3734.
[18]李亚芳.认知行为干预结合亲情式关怀在乳腺癌手术患者围术期护理中的应用[J].实用临床医药杂志，2018，23(2)：233-234.
[19]张密，潘宝莹，黎淑玲，等.多学科协作护理模式在乳腺癌围手术期患者中的应用[J].现代临床护理，2016，15(8):24-27.
[20]崔颖涛，杨海英，李阳阳.临床护理路径在乳腺癌患者围术期的护理效果分析[J].实用临床医药杂志，2016，20(18):196-197.
论文作者:韦秋美
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/7
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