【关键词】血液透析；血液透析滤过；血液灌流；钙磷代谢
终末期肾脏病患者的生活质量和生存率现阶段越发升高，MHD患者的一个重要并发症就是骨矿物质代谢紊乱，是蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢产物逐渐积累后造成[1]。尿毒症毒素是一大组体内代谢产物的总称，在肾功能衰竭患者的体液中水平明显升高，并与尿毒素代谢紊乱及其临床表现密切相关。研究表明[2]，尿毒症的毒性本源物质是所谓“中分子物质”， 其分子量在500-12000D之间，常见的中分子物质有β2微球蛋白(β2-MG)、甲状旁腺激素（PTH）、C反应蛋白（CRP）等,极易造成心脑血管事件、营养不良、肾性骨病、免疫抑制等诸多透析并发症的发生。因此，有必要对血液透析患者血清中分子物质给予及时的清除。
目前常规血净化方式包括血液透析（HD）、血液灌流（HP）及血液透析滤过（HDF）等。不同的治疗模式，清除机制不同，血液透析以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主，而血液灌流则以吸附为主要清除方式，不同物质的清除方式也不同，小分子物质弥散清除效果好，而中大分子物质则以对流及吸附效果好。多项研究也证实，血液滤过与血液灌流对中大分子物质的清除率远远大于常规HD[3-4]。近来有研究证实血液透析滤过和/ 或血液灌流可在净化血液与清除毒性物质的同时显著降低体内炎症介质的数量，降低血清炎症指标，重建机体免疫内稳状态[5-6]。
现阶段，在ESRD患者的治疗中，HD、HDF是临床通常采用的血液净化方式。HD的滤器膜材料为纤维素的衍生物，对毒素进行清理的途径为经半透膜的溶质弥散作用充分利用起来，能够将具有较小分子量的物质有效清除，如肌酐、尿素氮等，但是其膜通量较低，且具有较小的孔径和较差的生物相容性，如果毒素具有中、大分子，那么其就无法有效清除，如炎性介质无法从透析膜通过，只能少量吸附在膜表面，因此只能达到极为有限的清除效果[7-8]。通常情况下，HDF采用的滤器膜材料为合成膜，其对溶质进行清除的途径为将弥散及对流双重原理充分利用起来，膜通量较高，且具有较大的孔径和较好的生物相容性。能够将小分子毒素高效清除掉，同时能够将中、大分子毒素有效清除。HP将吸附原理充分利用了起来，其对毒素进行清除的途径为通过疏水基因与疏松多孔的吸附装置的物理吸附的相互作用，对中、大分子量物质的非特异性吸附作用也较强。有相关医学研究结果表明[9-10]，HP具有相对吸附特异性，较大的容量，较快的速度，较高的机械强度，较好的生物相容性等，能够将分子量在（113-40000）×103D之间的脂溶性或水溶性毒物有效清除掉，但是和HD相比，其清除水溶性小分子物质的效果较差，同时也无法对水电解质及酸碱平衡进行有效的调节，因此现阶段临床通常串联HD和HP，即组合型人工肾（HD+HP），从而对血液中各种毒素进行更为彻底的清除[11-13]。
HDF和HD+HP的优越性可能表现在以下几个方面：1）对中、大分子毒素具有较高的清除率，同时能够促进氧化应激状态的极大减轻。HDF通过将透析膜的孔径及通透性增大促进中、大分子毒素清除率的显著提升和氧化应激状态的有效减轻，从而有效改善MHD患者的微炎症状态[14-15]。2）具有良好的生物相容性。高通量透析器对补体及白细胞的活化作用在极大程度上减弱，属于生物相容性透析膜[16]。3）具有良好的吸附作用。大多数高通量透析器能够将低通量透析无法消除的一些炎症因子及中分子毒素清除掉，发生这一现象的原因是因为其具有吸附功能。透析膜的材料、疏水性等直接而深刻的影响着吸附量及吸附蛋白种类。高通量透析器吸附作用在极大程度上直接而深刻地影响着PTH等大分子物质的清除。4）能够为纠正营养不良提供良好的前提条件。5）对透析液中细菌向血液进入的现象进行有效的避免[17]。
中分子物质参与MHD患者心血管疾病的发生发展：如动脉粥样硬化、尿毒症性心肌病、尿毒症性心包炎等。研究表明[18]其发生机制与自身糖基化终末产物、PTH、高血磷等多种因素有关。特别是PTH、血磷水平的升高能促进单核巨噬细胞的氧化活化、泡沫细胞的形成，从而导致动脉粥样硬化、尿毒症心包炎等并发症的发生。本研究中患者入组前血清PTH、血磷水平较高，普通透析未能有效改善其水平的变化，而通过联合HDF、HP等不同的透析模式后，其指标水平能明显改善，可见普通HD联合HDF、HP等透析方法，可减少心血管疾病的发生。
HD对体内毒素进行清除的途径为通过半透膜的弥散作用，但是其只能显著清除分子量在500D以下的物质，如肌酐、尿素氮等，而如果为中、大分子物质，分子量在2000D以上，那么其几乎无法从滤过膜通过，只能少量吸附在膜表面，具有较差的清除效果，因此具有极为有限的治疗效果，无法在临床得到广泛的应用。HDF对毒素进行清除的途径为通过弥散及对流双重原理，能够将小分子毒素高效清除掉，同时能够将中、大分子毒素有效清除掉。HP对蛋白结合类毒素等中、大分子毒素具有较高的清除效率，途径为通过溶质吸附原理，但是和HD相比，其对水溶性小分子毒素具有较差的清除效果，同时无法对水电解质及酸碱平衡进行有效的调节。
近年来，大量文献报道[19-20]，透析过程中采用普通HD联合HDF、HP等透析方法能够促进MHD患者微炎症状态的显著减轻。可能能够促进MHD患者生存率及生活质量的极大提升。近期我们的对采取不同的血液透析方式的检查结果表明，HD+HDF组和HD+HP组治疗前两组患者β2-MG、PTH、CRP等血清中分子物质水平和Kt/V、HGB、Ca、P水平均无显著性差异，治疗16周后，HD+HDF组和HD+HP组血清β2-MG、PTH、CRP、P等各指标水平均显著低于治疗前，而Kt/V、HGB、Ca等指标的水平显著高于治疗前，BHD+HP组血清β2-MG、PTH、CRP、HGB、P水平均显著低于HD+HDF组，而两组间Kt/V、Ca等指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05），本研究和相关医学研究结果一致[9]，充分说明了HD联合HDF、HP治疗均能够将中分子毒素有效清除掉，但是HD联合短时间HP内更能将β2-MG、PTH、CRP等中分子毒素进行有效清除，从而对MHD患者的并发症及预后。
此外，通过我们近几年Kaplan-Meier生存曲线可见，HD+HDF组和HD+HP组患者其三年的生存率分别为87%和79%，中位生存期分别为35月、31月，且生存月数为10个月左右时两组生存率相近，HD+HDF组和HD+HP组患者年龄、透析龄、HGB、PTH、CRP、β2-MG水平的降低与入组患者死亡率存在明显相关性。由各危险因素的相对危险系数比较，其中影响程度最大的危险因素依次是血清P、PTH、CRP。分析其原因可能是HD+HP兼有对中大分子物质吸附的功能，短期内对该类物质的清除具有较好的治疗效果，但与此同时HD+HP治疗中吸附对人体有利的细胞免疫因子和营养成分，长期治疗后会导致生存质量和生存率的降低。而HD+HDF虽在治疗前期对中分子物质的清除缓慢，但其更多的是模拟了人体肾小球滤过功能的过程，在长期治疗中反而弥补的单纯HD的不足，但又在很大程度上促进了生存率的提高，由此可见HD+HP高频率的长期治疗可能增加MHD患者死亡率，而HD+HP可能降低MHD患者死亡率。
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综上所述，不同的血液净化方式，对MHD患者的清除效果存在显著差异，HD联合HDF或HP治疗较单纯HD治疗更能将β2-MG、PTH、CRP等中分子毒素有效清除；短期内HD+HP的治疗效果更为明显；但HD+HP的治疗费用昂贵，且远期生存率反而低于HD+HDF组；HD+HDF组和HD+HP组的远期生存率分别为87%和79%；血清P、PTH、CRP水平是影响MHD患者远期死亡率的重要危险因素。
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论文作者:张丽君
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年11期
论文发表时间:2019/12/4
标签：血液论文; 毒素论文; 患者论文; 物质论文; 分子论文; 大分子论文; 生存率论文; 《中国医学人文》2019年11期论文;