（昌平区中医医院肾病科；北京昌平102200）
【摘要】探讨房间隔缺损行自体动静脉内瘘后对心功能的影响
【关键词】房间隔缺损；自体动静脉内瘘；心功能
Uremic and atrial septal defect establishment of arteriovenous fistula affecting cardiac function: a report of one cases
Dai Wenxian,Li Wenchao,Zhang Zhang,Wu Lei,Ma Yun.
Department of Nephrology,Changping District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Beijing,102200,China
Corresponding author：My Yun
[ABSTRACT] To investigate the effect of atrial septal defect with autologous arteriovenous fistula on cardiac function
[Key word] Atrial Septal Defect; Arteriovenous Fistula; Cardiac Function
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）24-0180-02
病例资料：患者男性，48岁，3年前因体检发现血肌酐700+umol/l，当时无恶心呕吐，无颧部红斑 ，无下肢水肿，无活动后喘促，到外院就诊，发现血压升高170/100mmHg，尿蛋白阳性，未行24小时尿蛋白定量，肾脏彩超提示肾脏萎缩，右肾8×3cm，左肾8.1×4.1cm，双肾实质增强，皮质、髓质分界欠清晰,未行肾活检检查，诊断“慢性肾功能不全尿毒症期”，建议肾脏替代治疗，患者拒绝，自行寻求中医治疗，未规律复诊。入院10天前因双下肢水肿逐渐加重，伴恶心、呕吐，乏力、头晕明显，未予重视。7天前上述症状加重，伴夜间不能平卧，在我院复查HgB 68g/L，血肌酐1830umol/， K 4.9mmol/l后以“慢性肾功能不全尿毒症期”入院。既往高血压病3年，否认先心病病史。入院完善心脏彩超提示先天性心脏病，房间隔缺损（6mm），右房增大，三尖瓣（中度）反流。入院后给予右股静脉临时导管置入行诱导透析，期间出现贫血加重给予输血（800ml）治疗。两周后病情相对稳定予行右颈内静脉带隧道、涤纶套导管置入，左前臂自体动静脉内瘘成形术，术中发现头静脉纤细，与术前评估有误差，术后内瘘无震颤，暂使用右颈内静脉带隧道、涤纶套导管作为血液透析过渡通路，经治疗好转在门诊行维持性血液透析治疗。4个月后患者再次行左前臂中位自体动静脉内瘘修补术。术后内瘘震颤好。术前、术后行心脏超声检查，观察内瘘术前、后对心脏相关指标影响程度。测量患者术前、术后两种状态的三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)、三尖瓣环收缩期峰值速度(TASa)、右室面积变化率(RVFAC)、射血分数（EF）、心输出量（CO）、左室短轴缩短率（FS%）。见图表
术前后各项指标变化
讨论：先天性房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。在先天性心脏病当中约占10%，占成人先天性心脏病的20%-30%，其中男女比例约1：1.5[1]。先天性房间隔缺损是一种左向右分流致右心容量负荷增加的先天性心脏病，在儿童时期一般无症状，亦不影响活动，从而错过最佳诊疗时间，大多成人以后将发生肺动脉高压和充血性心力衰竭，病情进展可出现右心功能不全，房性心律失常。随着左向右分流量大小的差别以及右心失代偿发生的早晚。上述并发症的发生率有所不同。此疾病的早期干预治疗包括介入治疗和开放手术治疗。
临床上出现多种领域不同方法来评估右心功能。受限于右心室特殊的几何结构复杂性，右心室生理、病理生理的复杂性、未知性，到目前为止仍没有一种让人普遍接受、适用的右心功能评估方法。目前国内外学者认为心脏MR在测定心室容积、射血分数、室壁压及心肌质量方面可以看作是临床量化评估右心功能的金标准[2]。因国内各级医院条件不同，硬件条件差异，辅助检查不能达到同质化。根据2010美国超声协会颁布的超声心动图评估成人右心功能指南推荐RCFAC、TAPSE、TASa可作为评估右室功能的常规指标[3,4]，结合本院目前条件，采用超声心动图评估心脏功能。超声心动图是目前临床诊疗中运用最普遍、方便、有效、病人依从性好的临床检查技术。既往研究结果证实RVFAC、TAPSE、TASa与心脏MRI测右心功能具有良好的一致性。Ori等［5］认为，影响透析患者心功能的因素包括血压、贫血、有效血容量和血管通路的血流量，某些患者过高的动静脉内瘘血流量可以直接导致心衰。此患者房间隔缺损合并尿毒症，拟建立长期血透通路，国内外学者及我国血管通路指南均推荐“内瘘第一”的原则，遂行左前臂标准自体动静脉内瘘成形术，术后内瘘闭塞，使用右颈内静脉带隧道、涤纶套导管作为过渡血液透析通路，4个月后建立左前臂中位自体动静脉内瘘修补术（桡动脉-头静脉），术后内瘘震颤好。动静脉内瘘建立后，桡动脉血流通过左前臂头静脉、上臂头静脉、锁骨下静脉、左头臂静脉、上腔静脉回流至右心房，回心血流量较前增加，但患者无劳力性呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难、无肢体水肿等心衰的临床症状。查阅相关文献，房间隔缺损合并尿毒症患者建立自体动静脉内瘘的报道较少。有学者认为动静脉内瘘直径的大小及器质性心脏病变的有无是发生高输出量性心衰的两个决定因素，故此类患者在建立动静脉内瘘的术前准备和术前评估尤为重要。除了血管条件以外的因素，吻合口的部位和直径是术者考虑的主要因素，因第一次行动静脉内瘘失败，第二次内瘘的切口离近心端更近些，桡动脉切口直径更是术者需要考虑和警惕的因素，吻合口过大，会引起或加重心力衰竭，即使短期内无症状，长期也可引起心功能不全；吻合口过小，可导致内瘘成熟不良或再次手术失败。
动静脉内瘘的建立，改变了正常的人体血流动力学分布，人为的形成动静脉短路，导致血流动力学改变和剪切力改变，大量动脉血不再经过局部微循环回心，而是直接从短路途经回心，使患者的回心血量较前增加。术后2周通过超声心动图检查发现，射血分数，心输出量，左室短轴缩短率变化不明显，均高于正常值，提示尽管动静脉内瘘的建立使心脏前负荷增加，后负荷降低，但未影响心脏收缩功能和心输出量。术后观察评估右心功能的主要指标，三尖瓣环收缩期峰值速度(TASa) 、右室面积变化率(RVFAC)均高于正常值，提示动静脉内瘘术后回心血量的增加对右心功能无影响。术前、术后三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)均大于16mm，提示右心收缩功能均未受损。
心血管事件是长期血液透析患者最常见的并发症，也是患者死亡的主要原因之一。考虑到患者以后需要行维持性血液透析的原因，本病例在动静脉内瘘建立的时候，术前不仅要充分评估动静脉直径与通畅性、动脉血流量、动脉硬化程度、静脉可扩张性、静脉距皮距离，更要充分评估心功能的情况。我国血管通路指南推荐心脏功能左室射血分数小于 30％的情况下[6]，暂不建议进行内瘘手术，该患者术前、术后均满足此条件。成熟的动静脉内瘘不仅要满足血液透析治疗中足够的血流量，使透析充分，又要让通过内瘘的循环血量对心功能的影响降至最低，同时还要避免内瘘直径过小导致血流速度减慢而形成血栓或内瘘闭塞现象。本病例提示，即使存在先天性心脏病-房间隔缺损，通过充分、精细的术前评估，术中准稳的操作，房间隔缺损患者也可以行动静脉内瘘成形术，而且术后对心功能无影响。
随着透析时间的延长，动脉、静脉的扩张、内瘘逐渐成熟，血压控制不达标或是感染引起病情的进展，患者会不会出现：①左向右分流会因左室舒张功能及顺应性降低而增加；②病人会发生房性心动过速、房扑、房颤，而病情进展导致心功能不全；③随着肺动脉血管阻力增高，会导致随年龄升高而额外增加右室的容量和压力负荷，进而导致肺动脉高压、右室心肌功能不全；④内瘘成熟后，吻合口的逐渐扩大，血流动力学明显发生变化，引起回心血量增加，增加心脏负荷，增加了维持性血液透析患者发生心力衰竭等心血管事件发生风险[7]。此远期并发症的观察有待于进一步观察。
[1] 常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识.介入放射学杂志.2011.1(20):3-10.
[2] DaVlouros，P．A．，et a1．，The right Ventricle in congenital heart disease．Heart，2006．92(suppl 1)：pi．27-138．
[3]Roca-Tey R.Permanent arteriovenous fistula or catheter dialysis for heart failure patient[J].J Vasc Access,2016,17(1):23-29.
[4].RUdski，L．G，et a1，Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults：a report from the American Society of Echocardiography endorseed by the Europen Association of Echocardiography，a registered branch of the European Society of Cardiology，and the Canadian Society of Echocardiography．J Am Soc Echocardiogr，20lO．23(7)：p．685-713；quiz 786-8．
[5].Ori Y，Korzets A，Katz M et al.Haemodialysis arteriovenous accessaprospective haemodynamic evaluation.Nephrol Dial Transplant，1996,11（Suppl 1）：94
[6].中国血液透析用血管通路专家共识. 中国血液净化. 2014,Vol.8,No.13:549-557
[7].Anavckar，N.S,et a1，Tw0-Dimensional Assessment of Right Ventricular Function：An Echocardiographic-MRI Correlative Study．2007，Blackwell Publishing Inc．p．452—456．
论文作者:戴文先,李文超,张章,吴蕾,马昀通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2018年24期
论文发表时间:2019/4/8
标签：静脉论文; 功能论文; 患者论文; 术后论文; 动静脉论文; 术前论文; 心脏论文; 《医师在线》2018年24期论文;