泰国农村医疗卫生体制及其启示，本文主要内容关键词为：泰国论文,医疗卫生论文,启示论文,体制论文,农村论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、泰国的全民健康保险计划
泰国医疗卫生体制的演变大致经历了三个阶段①：一是从传统到现代的体制改革阶段(1888-1976年)。这段时期最为引人注目之处是增加了医疗卫生基础设施在地理上的覆盖，人们对西医疗法日渐接受。二是改革初级卫生保健和筹资，提高了特定群体的卫生可及性(1977-2000年)。在这段时期医疗卫生体制有两大变化：首先是在1978年的阿拉木图会议后初级卫生保健的概念被普遍接受和实施；另一个变化是改革卫生筹资以提高特定人群的卫生可及性，医疗保障制度主要有医疗福利计划(Medical Welfare Scheme，MWS)、国家公务员医疗保障制度(Civil Servant Medical Benefit，CSMBS)、社会保障计划(Social Security Scheme，SSS)和健康卡制度。三是基本医疗卫生的全民覆盖和初级卫生保健的加强(2001-至今)。为了扩大医疗保障的覆盖面，制定了人人享有医疗保健的“30铢计划”。
2001年泰国政府提出了全民健康保险计划，向国民承诺建立一个新的全民医疗保险制度，简称“30铢计划”。在试点基础上，2002年颁发《国家健康保险法》(National Health Insurance Act)，“30铢计划”在全国推行。
所谓“30铢计划”，是指参与该计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每次只需支付30铢挂号费(约合6元人民币)，低收入农民还可予免缴，即可得到下列基本的医疗卫生服务：预防保健服务和健康促进服务、门诊和住院服务、不多于2次的分娩、正常住院食宿和拔牙等常见口腔疾病的治疗等。
根据《国家健康保险法》，由三个主要机构负责法律的执行：即国家健康保障委员会、卫生服务标准和质量控制委员会和国家健康保障办公室。国家健康保障委员会负责设定服务内容、服务标准、基金和对非错误性医疗责任(No-fault liability)赔偿的管理标准，并鼓励当地政府和非政府组织参与全民健康保险计划系统的管理。卫生服务标准和质量控制委员会主要负责控制、监督和支持卫生保健机构的质量和标准，提出治疗疾病的费用标准、管理程序、对非错误性医疗责任赔偿等。国家健康保障办公室作为系统管理者，确保全民保健计划的目标实现。除了秘书机构的职责外，它还负责收集与分析实施数据、受益人注册情况、卫生保健提供者的注册情况、基金管理、索赔程序和补偿、监督服务质量和加快管理程序等。在省一级，成立地方“卫生委员会”，作为购买者与卫生服务提供者签订合同，为公民购买医疗卫生服务。没有成立“卫生委员会”的地方，则由省卫生局承担该项职能。受益人到指定的社区卫生中心登记，并获得一张卡，即已加入“30铢计划”。按规定，受益人只能到就近选择1个卫生所登记注册；就近选择1所社区医院作为自己的二级医疗单位。受益人一旦患病，应首先到登记的卫生所就医。除急诊或意外等情况外，如无初级卫生保健单位的转诊单，受益人不允许直接进入上级医院就诊。
“30铢计划”的基金主要来源于普通税和受益人的共付部分，其中普通税是基金的主要来源。2002年，卫生部按照人均1202铢的标准进行年度预算，其中包括门诊服务574铢、住院服务303铢、预防与健康促进服务175铢，这3项由各省卫生局根据注册人数支付给服务提供者；另外，事故与急救25铢、高费用保健32铢、投资93铢，这3项由中央进行管理②。此外，国家单独留出了40亿铢的意外保险储蓄金。
卫生委员会对卫生服务提供者一般采取两种支付方式：门诊服务和住院服务都实行“按人头支付”制度或者门诊采用“按人头支付”，住院实行总额预算下的按病种付费(DRGs)制度。但在具体实施中，各省支付方式也不尽一致。
自“30铢计划”实施以来，截至2003年，覆盖人群4770万，约占总人口的74.4％，其中76％覆盖人群来自农村地区，因此该计划可谓是农村健康卡制度的延伸和完善。据2002年家庭社会经济调查表明，“30铢计划”是一个“利贫”的筹资系统，最贫穷的家庭从该计划中获得最大比例的利益。同时，“30铢计划”只是泰国政府的一个过渡性政策。政府的最终目的还是要把所有泰国公民强制纳入到保险制度和医疗福利制度中去，使得所有泰国公民都加入“强制性的社会保险”。
二、泰国的农村健康卡及社区卫生服务制度
根据2000年人口普查显示，2000年泰国有4100万居民生活在农村地区，占全国总人口的69％。在过去的数年里，泰国农村经济和社会面貌发生了很大变化，但是与城市相比，还存在较为明显的差距(见表1)。
就健康状况而言，农村地区的患病率普遍高于城市。不过，导致死亡的一些主要疾病如呼吸和消化系统疾病、心脑血管疾病和传染病等，在农村地区均有了显著下降。一些危害健康的行为如吸烟与酗酒等在城乡之间存在差距。城市的吸烟与酗酒率较之农村要少，并且这种差距有进一步扩大的趋势。儿童死亡率城乡均有了明显下降，但是在农村下降的速度要低于城市。1966年，农村儿童死亡率比城市高26％，到了1996年，这一比率达到了85％。
1.农村健康卡制度
为达到2000年人人享有初级卫生保健，推进社区对卫生的参与，泰国政府在农村推行健康卡制度。健康卡主要通过自愿的健康保险形式，充分使用当地的资源来实施卫生服务和社区发展，同时，完善转诊制度以促进卫生资源的充分利用，在社区水平上提高自我救助和管理能力。泰国的农村健康卡制度经历了四个阶段：第一阶段：1983年6月-1984年6月，主要强调妇幼卫生，由卫生部门开展预付制健康保险试验，在7个省的18个村庄进行现场试验。第二阶段：1984年-1985年，正式命名为健康卡，为扩大试点，每个省至少选2个村进行试验，每村至少有70％的农户自愿买卡。第三阶段：1985年-1987年，研究和调查健康卡的价格及使用，作为项目实施主要是帮助建立健康卡基金：一个家庭每年缴纳300铢，单身个人缴200铢，儿童计免缴100铢，卫生部提供相等资金与之匹配。第四阶段：1988年至今，研究和改革政府预算中的补贴。③
健康卡以家庭为单位自愿购卡，少于5人的家庭每年支付500铢(约占家庭年收入的3％-5％)，卫生部支付500铢，多于5人的家庭则需要另外购买(1997年金融危机之后，农民家庭的缴费金额和政府补贴金额均上升为1000泰铢)。各家庭的费用由村级志愿工作者进行宣传并负责收缴，然后负责上缴到社区卫生中心。健康卡使用期为1年，期满后需重新购买。村干部和村志愿工作者享受健康卡待遇，可以不必缴纳基金。农民家庭月收入低于2800铢的定为贫困户，也可享受免缴待遇。持有健康卡的家庭，可以持卡和身份证到两个医疗点——社区卫生中心和区级医院免费诊治。医治不了的患者可以按规定转诊到上级医院治疗。住特殊病房的危重病人，房费可享受10％的优惠。每个家庭全年最多可使用8次健康卡，每次不得超过2000铢，全年不得超过1.6万铢，超过部分自付。
健康卡制度由各省成立的健康卡管理委员会进行组织管理。管理委员会统一制定健康卡凭证，规定每村必须有35％的家庭自愿参加才能实施，并制定持卡者在公立医院就诊的免费范围和转诊制度。同时，在村一级培养大批志愿工作者(一般每10户1人)，志愿者的主要职责是在社区卫生中心领导下进行健康教育、预防保健以及推行健康卡制度。
健康卡基金在初始阶段由村长外加村民推选的4个人组成管委会负责管理。1990年代后，改由区级负责管理，统筹范围扩大，增强了基金的抗风险能力。区管委会将部分资金存入农业银行保值升值，年息为5％(泰国1980-1990年的通货膨胀率为3.4％)。健康卡基金的支付按各级医疗卫生机构担负的服务量进行结算。一般区级以上医院占有60％，区医院和社区卫生中心占有30％，另10％用于管理费用。
泰国农村的健康卡制度具有以下四个基本特点：(1)健康卡的服务内容既有基本医疗保险，又有预防保健，使防治结合得到了较好的统一。(2)该制度较好地兼顾了公平和效率原则。由于经过试点，逐步推行，并请国内外专家学者参与，不断总结经验，在管理上形成一套完整的行之有效的制度，如筹资方式和标准、基金管理办法、就诊转诊制度、免费范围等，使健康卡制度的运行比较符合成本—效益原则。(3)政府对健康卡制度的大力支持是这一制度成功实施的关键。泰国政府财政补贴给每户家庭1000铢，鼓励村级志愿者宣传推行健康卡，并规定区医院和社区卫生中心把培训和支持志愿者、开展初级卫生保健作为自己的中心任务。由此可见，无论是在财政上的支持还是组织工作上的领导，都离不开政府所发挥的重要作用。(4)将健康卡制度和社区卫生服务相结合，形成稳定的社区卫生筹资渠道。健康卡制度是一种重要的社区筹资方式，有利于居民基本医疗的保障及社区卫生服务的开展。健康卡的系统管理提高了农村社区卫生服务的连续性和可及性。
2.农村社区卫生服务
农村社区卫生服务的发展与健康卡工程有着密切的关系，始于20世纪70年代的初级卫生保健计划使农村社区卫生服务的基本内容得以体现，但连续性不强。1985年开始实施健康卡工程，到90年代末，持卡农民已超过3000万，占整个农业人口的70％以上④。社区卫生筹资与医疗保健制度相结合，大大提高了社区卫生服务的连续性。
(1)农村卫生服务体系与社区卫生服务网络
泰国农村社区卫生服务体系结构层次分明，各级卫生机构的功能明确。由省至村各级卫生机构，虽然职能不同，但都承担初级卫生保健的职能(见表2)。省级医疗卫生机构在初级卫生保健的主要职责是为基层卫生机构提供技术支持，如接受转诊病人、基层卫生人员的培训等。由于泰国的县辖人口数量只有5万～10万，社区医院(即县医院)规模相当于我国农村的乡级卫生院，它实际上是一个疾病防治的综合性卫生机构。现代社区卫生服务的运作模式及管理方法主要体现在社区医院。农村社区卫生服务中心是一种乡级卫生机构，由于只配备接受过2～3年培训的卫生人员，农村社区卫生服务中心只能诊治“小病”，主要职能是预防保健。农村卫生机构的经费，包括人员工资、房屋建设和设备配置费用等主要来自国家财政。
(2)农村社区卫生服务机构及其功能
泰国农村社区卫生服务机构主要包括社区医院、社区卫生服务中心和村卫生站。社区医院一般设有30张左右的病床，临床科室比较齐全，妇幼保健、预防及信息管理等均设有相应的科室。信息管理工作计算机化程度较高。虽然社区医院以院内服务为主，但由于以健康卡管理为“龙头”的信息工作主要在社区医院，乡、村级卫生机构对持卡病人的处置及费用发生情况汇集于社区医院信息系统。同时，病人每次在社区医院就诊情况都录入计算机系统，社区医院服务的连续性由此得以实现。社区医院职工一般在30～50人之间，以护士和卫技人员为主，执业医师数量很少，只有3～5人，执业医师的工资一般在其他卫生人员的数倍以上。
社区卫生服务中心是一种乡级卫生机构，其基础设施结构及规模与城市社区卫生服务中心相似。服务人口在5000人左右。卫生人员配备一般是：1名接受过2～3年培训的医生(卫生员)、1名助产士、1名护士。主要工作包括健康促进、疾病预防、常见病处置、指导村卫生站的工作等。社区卫生服务中心的工作按照国家卫生部制订的统一标准、在社区医院的支持和指导下进行。此外，社区卫生服务中心和乡政府一起聘请大量的社区卫生志愿者，每个乡大约有20名左右，他们的主要职责是配合社区医院及社区卫生服务中心人员提供院外服务，如健康促进、家庭保健、计划免疫及健康卡的审定和管理工作等。
村卫生站只是在比较偏僻的农村才设立，服务人口500～1000人。村卫生站一般只配备1名社区卫生工作者，国家支付其工资。社区卫生工作者的主要服务内容包括：健康促进、疾病预防及疾病的简单处理等。
(3)农村社区卫生服务的支持与运作
健康卡制度、国家财政支持、地方政府重视、社区卫生资源的充分利用是泰国农村社区卫生服务的主要特点。农村社区卫生服务的重要机构社区医院并不是由县卫生局主管，而是由县政府直接主管，这体现了政府部门对卫生工作的重视。健康卡工程是农村社区卫生工作的“龙头”，它不仅是农民基本卫生服务的制度保障，而且是农村社区卫生服务功能特色得以实现的基础。泰国大部分医疗机构位于农村地区，农村卫生人员工资及卫生设施建设资金主要来自国家和地方政府，这是农村卫生机构稳定和发展的根本保证。为确保农村医疗机构有足够的医生，泰国政府提出每年要专门为农村地区提供300名医生，招收学员须与当地医疗机构签订合同，合同规定学员毕业后一定要到公立医院工作2～4年。为支持这一项目，还建立了培训学员的地方诊所和医院网络。医学院遍布全国各地，学员在受教育期间接受政府高额补贴。为了熟悉未来工作环境，学员就在他们毕业后工作之处实习。这个项目大大增加了农村出身的学员比例。⑤泰国政府还从薪金制度上激励医生到农村医院工作，如果医生到偏远地区行医的话，政府在原有的工资基础上额外加上1万泰铢。此外，大量的农村社区卫生志愿者在社区卫生服务中心的作用非常重要，不仅使卫生人员的工作得以顺利开展，而且作为桥梁，使社区卫生服务机构及专业人员与社区及居民建立起广泛的联系。
三、对我国农村医疗卫生体制改革的启示
第一，高度重视初级卫生保健。近年来，由于人口老龄化和疾病模式的转变，更多依靠基层卫生技术人员的服务成为许多国家卫生改革的一项重要选择。在此背景下，2000年世界卫生组织再次呼吁加强初级卫生保健的地位和作用。大量证据表明，人均预期寿命指标的改善主要取决于医学之外的领域，包括饮水卫生、营养状况和居住环境的改善，以及教育水平的提高和预防保健知识的普及等。健康的生活方式不仅是改善人口健康指标的一个有效方法，而且是控制医疗费用上涨的一个关键性战略。据欧洲卫生观察一项研究表明，一个强有力的初级卫生保健系统是使卫生保健得以有效提供的最重要的因素，并且能够帮助解决卫生服务缺乏连续性和反应性的问题⑥。
许多发展中国家在卫生改革中曾一度放弃初级卫生保健政策，转为市场化取向。但事实表明这一转向并非行之有效。这从反面说明了初级卫生保健战略的重要性。因此，有必要调整初级卫生保健机构与二、三级医疗机构的资源配置，将更多的财力和人力转入初级机构。泰国的农村社区卫生服务为我们提供了一个很好的例子。受世界卫生组织初级卫生保健计划的启发，泰国政府认识到加强基层卫生保健的重要性，在发展初级卫生保健方面做了大量的工作。泰国由省至村各级卫生机构，虽然职能不同，但都承担初级卫生保健的职能。社区卫生服务机构“搭台”，由初级卫生保健“唱戏”。在社区卫生筹资上，对卫生服务供方大量投入的同时，通过健康卡制度实现对需方的投入。需方投入作为一种引导金，带动了居民对健康保障的投入，形成共同筹资。这种以国家投入带动需方筹资的方式对我们有重要的借鉴意义。
第二，大力进行农村社区卫生服务体系建设。农村社区卫生服务体系建设是为农村居民提供医疗卫生服务的基础平台。许多发展中国家由于财政限制或市场化改革，曾经导致农村医疗卫生服务网络的破损，结果是医疗卫生服务网点覆盖面不足、基础设施不足以及人力资源匮乏。所幸的是，不少国家已经意识到问题的严重性，开始采取补救措施重建农村社区卫生服务体系。泰国在农村地区建立了包括社区医院、社区卫生服务中心和村卫生站的组织结构较为完善的社区卫生服务体系。为确保农村医疗卫生机构有足够的医生，泰国政府计划每年专门为农村地区提供300名医生，招收学员须与当地医疗机构签订合同，合同规定学员毕业后一定要到公立医院工作2～4年。另外还从薪金制度上激励医生到农村工作，对于到偏远地区行医的医生，政府在原有工资基础上额外加上1万泰铢。通过加大卫生公共投资与实施激励机制等措施，对于提高泰国农村居民医疗卫生服务的可及性、使之免遭缺医少药之苦起到了重要作用。
我国农村医疗卫生服务体系曾经创造了县、乡、村三级医疗网、赤脚医生以及合作医疗这三大农村医疗卫生工作的“法宝”，取得了举世瞩目的成绩。然而改革开放以来，医疗服务体制发生了很大变化。医疗卫生领域的商业化、市场化改革取向致使医疗卫生体系受到巨大冲击，导致医疗网底破裂、村医队伍散失及合作医疗制度垮台。虽然2003年新型合作医疗制度试点启动推动农村医疗卫生状况发生了一定的改变，但是农村医疗卫生体系仍然问题重重，尤其是农村卫生人才匮乏与质量低下问题最为突出。新医改方案提出，我国将加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设。泰国农村社区卫生服务体系建设的经验当值得我们充分借鉴。
第三，建立健全医疗保障体系，逐步走向全民医保。医疗保障体系有两大功能：其一是筹资，即确保医疗费用负担的风险可以在广大的人群当中分摊；其二是购买，即代表参保者的利益，扮演第三方购买者的角色，以较低的成本购买相对较好的医疗服务，控制医疗费用的上涨幅度并保证质量，促进医疗机构通过竞争提升服务效率。在医疗保障模式方面，世界各国大都以全民覆盖为目标，根据不同群体的需要建立了多样化的医疗保障模式。泰国早在1975年便已设立医疗救助制度，为低收入者、60岁及以上的贫困老人及中小学生提供免费医疗服务。自1983年起在农村推行健康卡制度，覆盖人群为收入水平一般的农民。“30铢计划”是农村健康卡制度的延伸与完善，同时也是一个过渡性质的制度，泰国政府的最终目标是使所有泰国公民都加入“强制性的社会保险”。
2003年以来，在我国政府的强力支持和推动下，新型合作医疗制度得以建立并迅速发展。新农合的快速普及对于减轻农村居民的医疗负担、防止“因病致贫、因病返贫”起到了积极的贡献。但是目前的新农合制度仍存在制度设计上的缺陷和面临许多客观现实的挑战，因而提供的保障还非常有限，加之农村农村医疗救助制度存在的一些问题，可以说，多元化、适应不同需求的医疗保障体系在我国尚未建立起来。
令人欣喜的是，新医改方案提出我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现医保的全覆盖。推进全民医疗保险是新医改的突破口⑦。新医改的关键在于推进全民医疗保险，引入医疗服务的第三方购买者，将医患关系转型为参保民众、医保机构和医疗机构的三角关系。三大公立医疗保险(即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗)制度通过渐进改革，逐步完善现有制度安排以及扩大覆盖面，相信可以在不久的将来最终实现全民医疗。
注释：
①Pongpisut Jongudomsuk.Medical Care System in Thailand:Reforms towards Health Promotion.Paper Prepared for Presentation at 6th Global Conference on Health Promotion,2005.
②Pongpisut Jongudomsuk.Effect of Capitation Payment on Resource Allocation and Financing of Public Hospital in Thailand.Conference Paper.Asia Health & Insurance,2003(6):26-27.
③罗五金：《泰国医疗保健制度的启示》，载于《卫生软科学》1999年(第13卷)第1期。
④卢祖洵 金生国：《国外社区卫生服务》，人民卫生出版社，2001年版，第181页。
⑤Gilles Dussault and Maria Cristina Franceschini.Not Enough There,Too Many Here:Understanding Geographical Imbalances in the Distribution of the Health Workforce.Human Resources for Health 2006,4:12.
⑥Saltman R.B.,Rico A.and Boerma w.Primary Care in the Driver's Seat? Buckingham:Open University Press,2006.
⑦顾昕：《走向全民医疗：中国新医改的战略与战术》，中国劳动社会保障出版社，2008年版，第10页。