南华大学附属南华医院呼吸内科 湖南衡阳 421002
患者郭××，女性，72岁，主因“间断咳嗽1月余”入院。 患者1月余前无明显诱因出现咳嗽，无咳痰，右侧卧位时稍感憋气，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无乏力、盗汗，于当地医院行胸片检查示右下肺炎，肺部CT示：双肺支气管血管束稍增重，紊乱，右下叶可见多发斑片状实变密度区，其内可见支气管气象。双侧胸膜轻度增厚。给予“哌拉西林/舒巴坦、左氧氟沙星”抗感染治疗1周，咳嗽、憋气症状明显缓解，复查胸片，病灶较前无变化。给予更换为“莫西沙星”继续抗感染治疗1周，再次复查胸片，病灶仍无明显变化，为进一步诊治入院。患者自发病以来，精神、食欲可，睡眠较差，大小便正常，体重无明显减轻。既 往 史：高血压病史10年，最高达190/90mmHg，目前服用降压药代文 1片 qd，血压控制好。有颈椎病史10余年，40年前因急性阑尾炎行“阑尾切除术”。20余年前因子宫脱垂行子宫切除术。
个 人 史：无宠物饲养史，但邻居中有饲养鸽子者。否认烟酒不良嗜好。已婚，配偶健在，有2女，体健。体 格 检 查：T 36.3℃；P 99次/分；R 19次/分；BP 123/67mmHg；浅表淋巴结未及肿大。右肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
诊治经过：患者入院后完善相关检查：血常规：WBC6.31×109/L；N% 64.2%；E%1.1%；HGB112g/L，PLT194×109/L；ESR 15mm/h；CRP 0.87mg/dl；PCT＜0.05ng/ml；G试验＜10pg/ml；PPD试验：阴性；痰细菌、真菌涂片及培养均阴性；痰找抗酸杆菌阴性；抗核抗体、抗双链DNA抗体、自身免疫抗体十一项：阴性；ANCA阴性；CCP、AKA、APF均阴性；类风湿因子：阴性；体液免疫：免疫球蛋白A、G、M，补体C3、C4均正常；T细胞亚群正常；胸部增强CT：右肺下叶可见多发斑片状实变影，其内可见支气管充气征，周围可见散在磨玻璃影，平扫CT值约38-41Hu，增强扫描可见轻度强化，CT值约46-52Hu。右肺可见散发点状钙化灶。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆纵隔内多发小淋巴结显示，部分增大；双侧胸膜局限性增厚。。入院后有咳嗽、无咳痰，右下肺阴影常规抗感染不吸收，为明确性质，行CT引导下肺穿刺活检，镜检及病理诊断：（右下肺）肺泡间隔增宽，伴淋巴细胞浸润。II型肺泡上皮增生，肺泡腔可见吞噬细胞、多核巨细胞聚集。部分肺泡腔纤维组织充填。局灶可见上皮样细胞、淋巴细胞细胞、多核巨细胞构成的境界不清的肉芽肿样结构。特殊染色查见真菌。考虑为隐球菌病。最终病理确诊为肺隐球菌病，给予氟康唑400mg/d静点，并完善腰穿脑脊液检查，腰穿脑脊液相关检查：脑脊液：无色透明，压力为140mmH2O；脑脊液常规：细胞总数24.00/ul，白细胞数20/ul，单核10%，多核90%；脑脊液生化：氯 127.0（mmol/L）， 血糖 3.63（mmol/L），微量总蛋白 27（mg/dl）；脑脊液细菌培养阴性；真菌培养阴性；脑脊液结核基因分型阴性；脑脊液墨汁染色阴性。除外了中枢神经系统隐球菌感染。患者氟康唑静点1月后改为0.15 qd口服，总疗程8个月。
讨论：肺隐球菌病多发于免疫抑制宿主，如艾滋病患者；约20％发生在免疫功能正常的健康人。新生隐球菌属于酵母菌，广泛存在于自然界土壤与鸽粪中。新生隐球菌进入肺部是感染的第一步，鸽粪被认为是最重要的传染源[1]，干燥鸽粪飞扬形成的气溶胶颗粒直径常常小于2µm，易于到达肺泡。侵入人体的隐球菌并不一定致病，细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用。肺泡巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞是感染起始阶段最主要的免疫细胞，它们决定着病原菌被清除还是在肺内繁殖[2]。本病例患者免疫力正常，但患者有鸽粪接触史，分析患病与鸽粪接触史有关。临床症状轻重不一，可毫无症状。轻者可有发热，干咳，偶有少量咯血，乏力，体重减轻。重症患者有气急和低氧血症。本病例患者临床表现咳嗽，无咳痰。影像学表现特征的征象为胸膜下结节，也可表现为肺炎、多发结节、空洞、肿块样损害。本病例患者影像学表现右肺下叶可见多发斑片状实变影，其内可见支气管充气征，周围可见散在磨玻璃影。 诊断需要组织学和微生物学证据。本病例患者通过CT引导下肺穿刺活检确诊，肺隐球菌病容易合并脑膜炎，故本病例腰穿脑脊液检查除外了中枢神经系统隐球菌感染。
由于肺隐球菌病患者的临床表现无特异性，甚至有些患者无任何症状，胸部影像学又表现为多样性，因此经常误诊为其他疾病，如肺癌、肺炎和肺结核等。本病诊断的关键是临床医师要提高对该病的警惕性，确诊主要依靠病理检查（包括手术标本、经皮肺穿刺标本、纤支镜活检标本）和呼吸道、脑脊液、病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养。结合病史、呼吸道症状以及胸部x线表现，对怀疑病例，应尽早行病原学检查[3]。若取自经皮肺组织穿刺活检标本真菌涂片、培养阳性，有确诊意义。
参考文献：
[1]刘又宁，王辰，康健等.呼吸内科高级教程[M].北京：人民军医出版社，2011.
[2]葛均波，徐永健，梅长林等.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013.
[3]徐作军.肺隐球菌感染的诊断和治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（5）：295-296.
论文作者:王卫忠,田科,李典武,吴令波
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/15
标签：球菌论文; 脑脊液论文; 阴性论文; 患者论文; 肺泡论文; 多核论文; 右肺论文; 《航空军医》2015年6期供稿论文;