【摘要】目的：研究如何采用品管圈提高胸部术后患者患侧上肢功能锻炼的依从性。方法：成立品管圈，确立品管圈活动主题，并对主题进行了四个过程、十大步骤的持续质量改进。结果：开胸术后患者患侧上肢功能锻炼的依从性由改善前55.0%提高到94.6%，超越了目标值86%，目标达成率127.7%，进步率72%，圈能力有明显提升。结论：品管圈在提高胸部术后患者患侧上肢功能锻炼依从性中具有明显的持续质量改进作用。
【关键词】品管圈；胸部手术；功能锻炼；依从性
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）12-0255-02
品管圈（Quality control circle）活动指同一工作场所，工作性质相类似的基层人员自动自发地进行质量管理活动而组成的团队。有四个过程：计划、实施、确认、处置；十大步骤：主题选定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进。此活动可提高工作质量，提升工作士气，增强人际关系[1]。2015年3月至9月，我科通过自主报名，成立胸怀圈，运用品管手法及步骤有效进行了胸部术后患者患侧上肢功能锻炼的调查，分析、解析、指导与实施，形成了一套系统的功能锻炼流程，并制定了标准，提高了患者患侧上肢功能锻炼的依从性，效果满意；进而促进患者康复，减轻患侧上肢肿胀，缩短术后带胸管时间，缩短住院日，为患者早日回归社会奠定基础。
1.资料
1.1 一般资料
对象为2015年3月～9月在我科行胸部手术的患者。3-4月为调查分析期，进行现状把握；5～8月为对策实施期。
2.方法
2.1 计划
2.1.1主题选定：品管圈由12名老、中、青优秀成员自愿加入，由本人担任圈长，通过圈会上全员头脑风暴法，投票产生圈名、圈徽。本次活动依据上级政策、可行性、迫切性、圈能力，经过实地考察，针对我科特点提出五大问题，投票选举，最终“提高胸部术后患者患侧上肢功能锻炼的依从性”以19.3分成为我们第一期品管圈活动主题，并对专有名词“依从性”概念进行了界定，本研究指开胸术后患者为了促进患肢功能的尽快恢复和预防并发症的发生，严格遵从医护人员制定的方案进行功能锻炼，达到2次∕日，≥10分钟∕次。
2.1.2现状把握：胸外科现状：开胸手术切口起自腋前线，绕过肩胛骨，向后上方，达椎体棘突与肩胛骨内缘中点之间，切断了与肩关节运动有关的肌肉群，使得正常胸壁的血管、神经和肌肉结构受到了破坏，加上术后病人普遍都因较严重的疼痛而不愿主动的运动上肢和肩关节，所以一部分病人至出院时，不能抬举患侧上肢，出现患侧肩膀下垂的现象，长时间会出现术侧肩关节僵直、上肢肌肉群萎缩、功能障碍等后遗症，严重影响病人的生活质量。据研究表明：肩关节功能丧失导致上肢功能丧失60%，肩关节制动4天，14天，21天分别形成的僵硬，所需治愈时间分别为52天，121天，300天[2]。
在主题选定后，我们拟定了活动计划，针对成员各自特长，合理分工，并按活动计划开始实施。根据相关研究结合我科患者病情、特点等改编并自行设计了《胸部术后上肢功能锻炼依从性影响因素问卷》，问卷内容为文化程度、年龄、婚姻状况、医疗支付方式；术前术后护士宣教、示范、监督；术前术后患者功能锻炼情况、影响因素、带管时间。收集了3月15日至4月11日的100份问卷，得出我科60%的患者为开胸手术，70%的患者不知道功能锻炼的方法，仅有5%的患者通过宣教资料了解功能锻炼相关知识，87%的患者认为术后需要功能锻炼。45%的患者功能锻炼依从性差。
2.1.3解析与目标设定：依据数据分析绘制鱼骨图，从患者、医务人员、其他三个方面进行了分析，票选得出宣教不到位、知识缺乏、疼痛、监督检查、锻炼设施不足为胸部术后上肢功能锻炼依从性差的主要因素，患者病情、认知度低等其他为次要因素。进一步绘制柏拉图，进行真因验证，依据80/20法则得出此次改善重点为改进宣教不到位，减轻疼痛。
目标设定环节，改善前患者术后患侧上肢功能锻炼依从性仅为55.0%，依据我科患者依从现状及本圈圈能力，设定目标值为86.0%。根据主要因素制定了对策表，由可行性和圈能力进行评价，最终从以下几个方面进行对策实施。
2.2 实施
2.2.1对策1：宣教不到位，护理人员没有相关的宣教资料及流程，口头宣教较多，多侧重于治疗性工作，我们完善宣教资料，规范了宣教内容、流程，制作了功能锻炼尺及功能锻炼图谱，从而加强健康宣教。
2.2.2对策2：知识缺乏，由于无相关知识对护士进行规范化培训，护士知晓率低，导致对功能锻炼的把握无标准，宣教不到位，因此我们将胸部术后患侧上肢功能锻炼列为护士规范化培训常规内容。
2.2.3对策2：疼痛，对于手术创伤大惧怕活动的患者，进行心理护理，遵医嘱正确给药，讲解功能锻炼的重要性，以减轻患者疼痛鼓励进行功能锻炼。
2.2.4对策4：因为人力不足以及责任心不足，护士对于功能锻炼的重视不够，所以本次将患者功能锻炼的情况增加到我科一级质控内容中，加大监督检查的力度。
2.2.5流程实施
2.2.5.1每周一召开护士会议，学习有关胸部术后患侧上肢功能锻炼相关知识，提高全体圈员对肢体功能锻炼重要性的认识，提升宣教意识，组织圈员学习患侧上肢功能锻炼的方法：术前宣教，示范，检查患者掌握情况，术后指导锻炼，术后当天卧床期间握拳运动，活动腕关节，术后第一天肘关节屈伸、肩关节内收外展，术后第二天拉肘运动，术后第三天爬墙运动，术后第四天推墙运动，术后第五天手臂钟摆运动[3]。
2.2.5.2每个病房张贴功能锻炼图谱及功能锻炼尺，患者入院后由辅助护士介绍疾病相关知识，及功能锻炼的作用及目的，进行宣教示范，教会患者利用图谱及锻炼尺进行功能锻炼的方法；入院第二天开始，责任护士对患者的锻炼进行评价、指导辅助护士对患者进行连续宣教，护士长利用床头交接班时，一级质控时对护士及患者进行效果评价，了解患者对患侧肢体功能锻炼的掌握程度，进一步督导、检查、指导、实施，直到患者术后康复出院。
2.2.5.3在此期间要因人而异，依据患者病情采取人性化、一对一的宣教、示范，运用图谱、幻灯、现场示教等方式，便于患者接受，理解，如有疼痛等影响因素，则要做好评估、分析、做好心理干预，遵医嘱给予镇痛处理，并评估效果及不良反应，给药后30分钟鼓励患者进行功能锻炼，同时妥善固定各种管道，防脱管的发生。
2.3 确认
2.3.1经过了对策实施之后，我们的品管圈活动也进入了效果评价阶段，在效果确认中可以通过此柱状图很直观的感受到，改善后的94.6%比改善前的55.0%增幅了39.6%，完成了127.7%的达标率。在有形成果方面，通过改善前、后柏拉图的对比可看到，影响患者术后功能锻炼的因素都明显下降。我们规范了功能锻炼的内容还制作了相关海报，以漫画的形式张贴在每个病房中，为患者营造一种轻松、舒适的康复环境，简洁、诙谐便于接受。我们实施了QCC的患者在术后第一天与术后第四天对比发现，通过上肢功能锻炼肩关节下垂程度已得到明显改善。在无形成果方面，雷达图显示活动前后圈能力的各个项目都有所成长。
2.3.2标准化 最后我们制定了胸部术后上肢功能锻炼标准宣教流程，分别在患者术后清醒时、第1、2、3、4以及第5天的功能锻炼操，还制定了从向患者讲解到监督检查的操作流程。
2.4 处置
检讨与改进：在此次活动中圈员积极思考，能够发挥集体智慧，确保解析过程，把握重点，当然我们也存在很多不足，由于经验不够，品管手法知晓不足，导致了活动进程缓慢，希望能够在今后的活动中提高效率，严格把握。
3.结果
3.1有形成果
开胸术后患者患侧上肢功能锻炼的依从性由改善前55.0%提高到94.6%，改善前、后柏拉图的对比可看到，影响患者术后功能锻炼的因素都明显下降。
图 1 改善前柏拉图 图2 改善后柏拉图
3.2无形成果：活动前后圈能力的各个项目都有所成长。
图3 雷达图
4.讨论
胸部手术创伤大，痛感强烈，影响了正常血管神经和肌肉功能，其次患者可能会认为活动会影响切口愈合或者会发生出血，不敢活动上肢，导致术后患者患侧上肢功能障碍，肌萎缩、肢体肿胀[4]。进而影响全身血液循环，导致并发症的发生，带管时间延长，住院日延长等一系列问题的发生，针对以上因素，提高胸部术后患者患侧上肢功能锻炼依从性是非常有必要的，品管圈发挥每位成员的聪明才智，营造愉快团结的团队氛围，集中、有序、有效的解决了此问题，具有明显的持续质量改进作用。品管圈是一个可在短期内见效、易持续开展并且有效改善绩效、提高患者满意度、提升品质的品质管理活动，凭借它去寻找问题、发现问题、解决问题将会成为一种团队工作的固有模式，一种文化，一种习惯。
【参考文献】
[1]王玉琼,郭秀静,雷岸江等.品管圈在护理工作中的应用研究[J]. 护士进修杂志,2009,24(21):1945-1946.
[2]陈景藻.现代物理治疗学[M].北京：人民军医出版社,2001.36.
[3]刘莉萍.乳腺癌根治术后3阶段患侧上肢功能锻炼190例[J]. 中国临床康复,2004,8(14):2676-2676.
[4]陈德凤,郎红娟, 杨洁凌等.开胸手术术前肺功能锻炼的护理指导[J].解放军护理杂志,2006, 23(4):14-15.
论文作者:张明睿,雷新宁
论文发表刊物:《心理医生》2016年12期
论文发表时间:2016/9/16
标签：术后论文; 患者论文; 功能论文; 上肢论文; 胸部论文; 品管论文; 肩关节论文; 《心理医生》2016年12期论文;