（1浙江大学医学院附属第二医院 浙江 杭州 310000）
（2浙江康复医疗中心 浙江 杭州 310000）
【摘要】脑卒中后肩痛阻碍了偏瘫侧上肢功能的恢复。本文从肌张力异常、肩袖损伤、肩关节半脱位、肩-手综合征、周围神经损伤、不恰当的康复治疗和患者护理等方面探讨脑卒中后患侧肩痛的发病机制。
【关键词】脑卒中；肩痛；发病机制
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）31-0102-02
脑卒中后肩痛可发生在早期，也可发生在中后期。肩痛起初表现为肩关节活动终末时肩峰下间隙疼痛，随着症状加重，可涉及整个患肩、甚至上臂和前臂。多为运动痛，重者表现为静息痛，易导致患者躲避他人触摸，拒绝功能训练,严重影响上肢功能的恢复[1]。了解脑卒中后患侧肩痛的发病机制对防治肩痛至关重要。
1.发病机制
1.1 肌张力异常
许多研究显示肌张力异常与肩痛相关。Van Ouwenaller等[2]在一项为期3年的219例偏瘫病人研究中发现痉挛期患者（85%）比弛缓期（18%）更易发生肩痛。而Hecht JS[3]认为偏瘫患者患侧肩痛的主要原因是肌肉松弛，患肢在重力作用下牵拉关节囊和韧带，导致半脱位和疼痛。
1.1.1肌张力异常导致肩胛骨位置改变
正常的肩胛骨位置靠肌肉的牵拉作用来维持。斜方肌上部纤维和肩胛提肌张力下降和随意运动减少使肩胛骨下沉；前锯肌（拉肩胛骨向前并使其紧贴胸廓；下部肌束使肩胛骨下角旋外，助臂上举[4]）张力下降使肩胛骨下旋、后撤，向脊柱靠近。
1.1.2肌张力异常导致肩肱节律破坏
正常的肩肱节律对于上肢在全关节范围内灵活的运动至关重要[7]。当患肢抬起，而肩胛骨不能充分旋转时，肱骨头撞击喙肩弓产生疼痛[6]。只有在肩胛骨周围的肌张力和上肢肌张力相同时，才能保持肩肱节律，对肩关节提供保护。Griffin[8]的研究也认为偏瘫患者上肢外展时，由于肌张力不平衡导致肩胛骨旋转延迟，或肩胛骨不能充分旋转，使肩胛骨与肱骨头撞击产生肩痛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.1.3肌张力异常导致盂肱关节外旋范围下降
Bohannon等[9]研究了肩痛与年龄、病程、患肩的外旋范围之间的关系，发现肩关节的外旋范围与肩痛最相关。Wanklyn、Forster和Young等[10]也发现肩痛与外旋程度相关。
Hecht[3]用石碳酸处理支配肩胛下肌的神经，发现能明显缓解肩痛。毕胜[11]对2例脑卒中后肩痛并有痉挛的患者采用超声引导下外侧腋下入路注射肉毒毒素，明显降低了肩痛和痉挛，也证实了肩胛下肌痉挛与肩痛相关。
1.2 肩袖损伤
偏瘫患者肩袖撕裂的发生率达33%～40%。贾敏等[12]通过超声图像研究发现肩袖损伤可能是引起脑卒中患者肩痛的原因之一。于晓明等[13]通过MRI研究发现肩痛组患侧肩袖损伤发生率（63%）与非肩痛组（15%）差异有统计学意义。石伟林[14]等通过超声图像表现发现肩痛组冈上肌病变（56.67%）显著高于无肩痛组（18.75%）。
1.3 肩关节半脱位
贾敏等[12]通过超声检查发现肩痛的偏瘫患者肩关节半脱位的发生率（51.4%）高于非肩痛偏瘫患者（23.8%）。
1.4 肩-手综合征（SHS）
肩-手综合征（SHS）分为反射性交感神经性营养不良障碍和Ⅰ型复杂区域性疼痛综合征[16]。肩关节活动度下降，外展、屈曲、外旋时疼痛是其诊断标准之一。
2.小结
脑卒中后患侧肩痛发病时并未出现。很多研究表明，康复治疗、患者护理和康复宣教，可显著降低肩痛的发生。笔者认为，临床中，必须对每位患者进行具体分析，根据患者的情况制定治疗措施。患侧上肢活动之前，肩胛骨必须进行充分的被动活动；患侧上肢的主被动运动必须轻柔缓慢；患者的主动锻炼更是至关重要。
【参考文献】
[1]高圣海，倪朝民，韩瑞，等.偏瘫肩痛对上肢功能恢复的影响[J].中国康复医学杂志,2006,21(3):215-217.
[2] Van Ouwenaller C,Laplace PM,Chantraine A.Painful shoulder in hemiplegia[J]，Arch Phys Med Rehabil,1986,67(1):23-26.
[3] Hecht JS .Subscapular nerve block in the painful hemiplegic shoulder[J].Arch Phys Med Rehabil,1992,73（11）:1036-1039.
[4]高秀来,于恩华主编.人体解剖学[M].北京大学医学出版社，2003,2.
[5]恽晓平主编.康复疗法评定学[M].华夏出版社,2005.7.
[6]高圣海,倪朝民.偏瘫肩痛的康复研究进展[J].中国康复理论与实践,2005,11(4):279-280 .
[7]循序渐进 偏瘫患者的全面康复治疗[M]，第二版 原著:Patricia M.Davies 主译 刘钦刚，华夏出版社
[8] Griffin C.Management of the hemiplegic shoulder complex[J]，Top Stroke Rehabil,2014,21(4),316-318.
[9] Bonannon RW,Larkin PA,Smith MB,et al. Shoulder pain in hemiplegia:a statistical relationship with five variables[J]. Arch Phys Med Rehabil，1986,67(8):514-516.
[10] Wanklyn P,Forster A,Young J.Hemilpegic shoulder pain(HSP)：natural history and investigation of associated features[J],Disabil Rehabil,1996,18(10):497-501.
论文作者:王萍1,姬长勐2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第31期
论文发表时间:2017/11/3
标签：肩胛骨论文; 患者论文; 肩关节论文; 上肢论文; 脑卒中论文; 后患论文; 损伤论文; 《医药前沿》2017年11月第31期论文;