郭 驰
湖南省永州市中心医院（北院）心胸血管外科 425000
【摘 要】目的 研究带膜支架血管腔内隔绝术治疗Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤的临床效果。方法 对我院2018年9月-12月42例采取胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的患者的临床资料进行研究。手术前对主动脉夹层动脉瘤进行检查，主要方法是：核磁共振血管成像和CT血管成像，通过穿刺左肱动脉行升主动脉知晓破口的面积和分裂区域，对所有患者进行全麻，观察患者手术及复查情况。结果 42例患者成功完成胸主动脉夹层动脉瘤血管腔内隔绝手术，36例坡口全部封堵，无内漏。其中36例采用Talent支架，6例采用国产支架。术后所有患者均改善了胸背部疼痛状况，没有严重并发症，没有进行中转开胸手术。术后回访5-30个月（平均18个月），所有患者中34例进行CT复查，6例进行DSA复查，2例在术后3-9个月进行心脏瓣膜置换手术。结论 带膜支架血管腔内隔绝术是诊治Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤安全且有效的方法，临床效果明显，术后不良反应率低，死亡率低，值得临床应用和推广。
【关键词】带膜支架；腔内隔绝术；Stanford B型；胸主动脉夹层动脉瘤
[Abstract] Objective To study the clinical effect of endovascular stent-graft exclusion for Stanford B thoracic aortic dissecting aneurysm.Methods The clinical data of 42 patients with thoracic aortic dissection aneurysm treated by endovascular exclusion from September to December 2018 were studied.Before operation，the main methods of examining aortic dissecting aneurysms were：magnetic resonance angiography and CT angiography.The area and division area of ascending aorta were known by puncturing left brachial artery.All patients were given general anesthesia，and the operation and reexamination of the patients were observed.Results Endovascular isolation of thoracic aortic dissecting aneurysms was successfully performed in 42 patients.Among them，36 cases were treated with Talent stent and 6 cases were treated with domestic stent.Thoracic and dorsal pain of all patients after operation was improved，without serious complications and conversion to thoracotomy.After 5-30 months of follow-up（mean 18 months），34 patients underwent CT reexamination，6 patients underwent DSA reexamination，and 2 patients underwent heart valve replacement 3-9 months after operation.Conclusion Endovascular stent exclusion is a safe and effective method for the diagnosis and treatment of Stanford B thoracic aortic dissecting aneurysm.It has obvious clinical effect，low rate of adverse reactions and low mortality.It is worthy of clinical application and promotion.
[Key words] Membrane stent；Endovascular isolation；Stanford type B；Thoracic aortic dissection aneurysm
胸主动脉夹层动脉瘤是一种危险性和复杂性极高的临床疾病，其病因与高血压及动脉粥样硬化联系紧密，近年来随着生活的进步和人们生活环境的变化，胸主动脉夹层发病率也随之攀升。常规的治疗方法有内科保守治疗和外科手术两种。内科保守治疗不能根治，外科手术进行人工血管置换并发症多危险性大。随着医学的进步，出现带膜支架血管内隔绝术治疗胸主动脉夹层，此种治疗方法大大改善了临床效果，为治愈Stanford B型主动脉夹层动脉瘤开辟了一条渠道[1]。我院于2018年9月-12月间对42例Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤患者进行了带膜支架血管腔内隔绝术临床治疗，效果显著，现将治疗结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018年9月-12月我院收治的Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤患者42例，对其采取带膜支架血管腔内隔绝术诊治，其中男33例、女9例，年龄36-66岁，平均年龄（51.2±3.1）岁，38例慢性，4例急性，所有患者均有胸主动脉夹层形成症状，多表现为突发性胸背部剧烈疼痛，32例有高血压病史，14例有动脉硬化病史，早期诊断为主动脉夹层治疗时间为1-10个月，平均时间3.0个月。
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1.2治疗方法
22例患者进行核磁共振血管成像，2例进行CT血管成像，18例进行左肱动脉穿刺升主动脉DSA对比剂追踪治疗，包括三大血管分支的起始部、升主动脉、主动脉弓和腹主动脉。观测参数有主动脉夹层裂口的面积与区域、裂口和锁骨下动脉开口大小；正常主动脉直径；夹层段主动脉真腔直径；真假腔和肾动脉之间的联系；腹腔干、肠系膜动脉[2]。本组患者均为Stanford B型胸主动脉夹层，夹层裂口距离锁骨下动脉开口1-5.1cm，平均2.6cm，裂口直径0.8-1.7cm，主动脉夹层裂口两个以上者33例，其中6例为三个左右裂口。夹层动脉真腔直径最小为0.7cm，假腔直径3.6-8.0cm，平均5.6cm，22例患者夹层假腔累及腹主动脉，6例肾动脉由假腔供血，4例累及髂总动脉，5例累及右侧，4例累及左侧，1例累及双侧髂总动脉。
42例患者均进行全麻，先从左侧肱动脉穿刺插管，采用非离子性对比剂行升主动脉造影，再采取恰当的角度明确病变范围、形态，选取夹层近端正常主动脉直径小于带膜血管内支架的25%左右，带膜长度约为11cm，先用导管插入真腔到达主动脉，再介入270cm的交换导丝，到达主动脉真腔后再植入支架，封堵原口。42例支架中，36例采用Talent支架，6例采用国产支架。术后所有患者服用少量抗生素，并且送往ICU病房监护，随诊时间为3、6、9、12月后一次，其后每年一次，随访影像学检查方法有DSA或者CTA，随访内容有夹层假腔直径、移植物状态、生存情况。
2结果
所有患者在手术过程中均顺利的植入带膜支架，未出现严重的发症和危机情况。术后即刻造影：36例坡口全部封闭，没有内漏，9例放置支架见有内漏，球囊扩张支架后，2例有些许内漏（<10%），未加放Cuff；8例加放Cuff，其中2例加放两个Cuff，1例仍有些许内漏（<10%），术后随诊：1例术后12天死于心肌梗塞，其余41例均健康存活。6个月后复查，全组假腔闭塞或者缩减，内漏完全消失，5例心悸，2例肺炎，其余经治疗均重获健康。
3讨论
近年来随着人口老龄化的不断加剧，影像学诊断水平显著提升，主动脉夹层动脉瘤发病率也随之上升，常规的治疗手段即内科保守治疗和外科手术已无法满足临床要求，带膜支架血管腔内隔绝术的发展为主动脉夹层动脉瘤的治疗开辟了一条新道路，它不仅对闭塞原发破口、防止假腔破裂作用效果显著，而且还避免了血管内缺血的症状[3]。通过本研究，总结得出必须插入经左肱动脉穿刺导管，它准确地保证了导管引入主动脉真腔和造影的安全性，再而在带膜支架释放过程中，定位功能可以可以避免带膜支架深入锁骨下动脉，导致动脉闭塞。另外，为了治疗真腔压瘪，需要进行支架治疗或者假腔封闭破裂[4]。在选择支架覆盖位置时需要注意内支架膜部的近端至少应该距离夹层裂口的近端1.5-2.0cm，有效隔绝夹层真腔[5]。在本研究中出现35例两个以上破口，夹层出口往往是夹层远端裂口，牵涉腹主动脉多数分支，基本不予处置，本研究患者近端裂口封闭后，血流慢慢恢复，夹层自上而下的压力使腹主动脉瘤段夹层减小，供血逐渐好转，因此近端裂口可以不封闭。
在选择支架的过程中，支架直径常常大于夹层近端正常主动脉直径的25%左右，带膜长度约为11cm，36例采用Talent支架，6例采用国产支架，直径有34mm/32mm/30mm，长度有10cm/9cm，要确保导丝在真腔内，如在假腔，需要在降主动脉内的走行偏后外侧，不能进入升主动脉，把一根交换导丝插入左侧肱动脉，经锁骨下动脉、降主动脉到达术侧股动脉，最后从人工血管内拉出[5]。为防止手术过程中发生内漏，需要准确定位夹层开口和术中支架，内漏>10%需要进行加Cuff治疗，支架释放前还需对比剂追踪DSA和造影，左前位投照监视定位和支架，手术中严格进行无菌操作，防止感染。选择股深动脉上方切开开穿刺股动脉，避免支架释放器损害内膜和股深动脉，选取恰当口径的移植物，经导丝倒入降主动脉。支架释放后，自动张开移植物，退出导鞘再次 DSA[6]。
研究显示：带膜支架血管腔内隔绝治疗出血较少、治愈时间和手术时间短，出现不良反应的几率比较小，死亡率低，成为临床治疗的首选，同时因为入院时间短，减少长时间的护理工作和术后昂贵的康复费用，减轻了患者的经济压力，增强了患者的治愈信心。但是，截至目前带膜支架血管腔内隔绝术治疗Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤还存在很多问题，如导丝无法进入真腔，这些将在临床过程中一一逐个击破，为今后的工作提供宝贵经验。
本研究中患者在接受手术后的几周内临床症状显著好转，手术后生活均能自理，从定期随访结果看，疗效最为显著，为广大患者减轻了极大痛苦。但是由于这项工作开展的时间周期短，病例数有限，远期效果需要进一步观测，但我们将会竭尽全力，为该项成果的推广贡献更多有效的成果。
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论文作者:郭驰
论文发表刊物:《中国蒙医药》2019年第4期
论文发表时间:2019/8/6
标签：主动脉论文; 夹层论文; 支架论文; 血管论文; 动脉论文; 动脉瘤论文; 患者论文; 《中国蒙医药》2019年第4期论文;