（解放军第二五一医院重症医学科 河北张家口 075000）
关键词：集束化护理；ICU；临床应用
集束化护理（Cluster Based Care），指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患，它是由美国健康研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）于2001年提出的临床管理理念，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务 [1]。重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）是监护、诊疗及实施抢救危重患者的生命港湾，集束化护理是将循证文化引入床边管理并为ICU患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南[2]。随着新的证据及指南的出现，组成集束的项目也应不断进展，集束化护理的应用范围也不断扩展。在国外集束化护理干预的应用已渐趋普遍，近年来，国内一些学者也探索性地将“集束化”理念应用于临床实践，现将ICU集束化护理理念在临床上的应用现状综述如下。
1.“集束化护理”的特征
通常包括三至六条简单、简短的措施，每条措施都应该是具体的、可操作的，并被广泛认可的[3]。这些干预措施的实施具有明确的时间性、目标性、序贯性，旨在帮助护理人员为某些特定的临床疾患提供可靠的、最佳的护理措施，优化护理措施、改善护理结果，如果有效使用，集束的实施比单独执行更提高患者结局[4]。
2.ICU集束化护理研究的主要领域
2.1集束化护理在呼吸机相关性肺炎（VAP）患者中的应用
“集束化护理”首先是作为预防VAP发生的一种方法而被引进入ICU[5]。ICU是医院危重症患者救治的重点科室，ICU患者免疫力低下，多种侵入操作以及抗菌药物的广泛使用，使ICU成为院内感染的高发部门。而感染及前馈控制成为近5年研究的发展趋势，前馈控制是在管理工作之前，对管理中可能出现的偏差制止在萌芽中，从而避免不良事件的发生[6]。VAP的发病率为43.1%，病死率达51.6%[7]。IHI推荐的预防VAP的集束化护理方案为：床头太高30o-45o，间歇镇静及脱管的评估，深静脉血栓的预防及消化性溃疡的预防。此后，许多学者对VAP的集束化护理的内容进行了修改，目前认为有效的做法为：①加强手卫生②体位管理③持续声门下吸引④加强气囊管理⑤加强口腔护理⑥每日唤醒 ⑦预防消化道溃疡⑧预防深静脉血栓等措施能达到很好的预防效果。“集束化护理”的内容不是一成不变的，随着新的证据及指南的出现，组成集束的项目也应不断发展。2项欧洲研究显示“预防VAP集束化干预策略” 使用依从性分别为63%和76.7%，依从性越高VAP发生率越低，未执行该干预策略的医院，VAP发生率出现了上升趋势[8，9]，由此可见集束化护理措施的使用依从性对达成持续性护理质量改进非常重要，故在临床工作中一定要对所选择的患者持续执行集束化护理干预里面的每一条措施，而不是间断执行或只选择其中某部分来执行，否则就违背了集束的精神。
2.2集束化护理在导管相关性血流感染（CRBSI）患者中的应用
CRBSI成为继尿路感染、肺炎之后列为第三位危害患者健康的医院获得性感染[10]。2011美国疾病预防控制中心发布的CRBSI的预防控制指南：①科室成立院内感染指导小组。②小组职责是定期组织培训考核，制定操作流程、组织实施集束化护理措施、监督执行情况和效果评价。③定期评估行血管内导管置入术及其护理相关人员对指南的知晓度和依从性。④仅允许经过培训并经过考核的医护人员进行中心静脉导管（CVC）置入和护理工作。⑤导管及插管部位的选择：成人首选锁骨下静脉，尽量选用能满足患者治疗所需的最少接口数或腔体数的CVC。⑥根据需要尽早拔除所有血管内导管。⑦手卫生与无菌操作。⑧最大无菌屏障措施。⑨行置管前使用2%的氯己定消毒皮肤。⑩插管部位敷料应用：使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料覆盖插管部位。11置管操作中的监督：授权责任护士在每次置管前监督操作者手卫生，有效皮肤消毒，最大无菌屏障等，发现违反操作规范时及时制止并补救。陈燕春等[11]参照此指南进行的集束化护理使得CRBSI平均发生率由5.8‰降至为1.52‰，证实集束化护理的每项措施可以降低CRBSI的发生率。Pronovost与Long-mate等[12]在研究中通过多年努力将CRBSI的发生率几乎降为零。
2.3集束化护理对预防ICU患者肠内营养的影响
由于ICU患者病情危重或使用呼吸机而无法经口进食因而需借助胃肠管或造瘘口进食肠内营养。相对于肠外营养而言，肠内营养更加符合消化道的生理解剖，大大提高营养效果，同时，可避免肠外营养带来的并发症[13]。随着肠内营养的应用逐渐增多，越来越多的临床医护人员发现肠内营养期间存在并发症如营养不耐受、腹泻、反流误吸等，不但减弱肠内营养效果，也给治疗带来新问题[14]。返流和误吸又是ICU患者肠内营养常见的最危险的并发症，据报道[15]，鼻饲引起吸入性肺炎的发生率为１０％～４３％。一旦发生误吸，引起吸入性肺炎，反而加重了患者病情。建立适当有效的肠内营养不但需临床医生的合理用药，还需全面合理的护理措施。杨美雪等[16]研究显示，采用集束化护理包括以下内容：①体位。②气道管理。③肠内营养护理。④镇痛镇静。⑤口腔护理。⑥每日定时进行声门下冲洗。⑦定期翻身、叩背、吸痰等措施后，反映全身营养状况各项指标如血红蛋白、白蛋白、血清前白蛋白和转铁蛋白均明显增加；且入院7 d肠内营养达标率由对比前的64%提高到89.4%。因此，集束化护理是一种具有目的性、积极性干预的预防措施，从而真正有效预防鼻饲液返流和误吸的发生，有效的集束化肠内营养护理是也降低感染发生率。
2.4集束化护理应用于预防ICU综合征的临床效果
ICU综合征是一种较为复杂的临床表现，最初是由MCKEGNEY等人提出，指ICU患者住院期间出现精神障碍，以谵妄为主要表现，患者出现异常情绪，如注意力不集中、思维异常、意识状态改变等精神症状，而导致此种情况出现的原因为病情较急、外界环境因素影响等多方面因素结合引发[17]。何玉琴等[18]依据相关文献支持，制定集束化护理服务措施，成立小组，由组长带领完成ICU综合征预防工作，通过实施集束化护理操作，注重科室护理质量监督工作，完善各个护理环节，加强对科室医务人员进行知识宣教。通过对清醒患者早期进行健康宣教、提供心理护理，做好并发症预防工作，实时监测病情，规范家属探视，为患者调整睡眠时间，多与患者沟通，大部分患者ICU综合征发生率较低，患者对于临床护理服务满意度较高，对护理服务质量评分较高，心理焦虑改善情况较好，可有效降低科室ICU综合征发生率[19]，值得临床推广及应用。
2.5集束化护理应用ICU睡眠患者障碍的临床效果
ICU病房担负着急危重症患者的治疗与护理工作，由于受病房内环境、疾病和药物等因素的影响，ICU患者睡眠障碍的发生率较高[20]。由于睡眠障碍能减弱机体对感染的抵抗力，降低创伤修复能力和心肺、神经系统的正常功能等，因此高质量睡眠是人体维持健康所必需的[21]。ICU患者的睡眠问题应引起广大医护人员的密切关注，向邱等[22]对重症监护室病人实施集束化护理策略，其内容包括睡眠健康知识培训、环境的管理、规范医疗护理操作行为、病理生理因素干预、积极心理学干预；集束化护理策略可有效改善重症监护室病人睡眠状况，真正促进重症监护室病人睡眠，主动预防重症监护室病人睡眠障碍的发生，改善病人睡眠问题，提高护理质量。
2.6集束化护理在ICU护理质量管理中的研究进展
集束化护理干预措施本身就强化“指南”的实施过程，将分散的护理方法归纳、系统化，使护理方法更加体现各单位的个体化，并促进不同学科间的合作，填补了“指南”与临床实践的间隙。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近年来，在多次国际学术会议上很多学者明确提出，在结构-过程-结果管理的系统中，危重病的医疗质量管理不应该反复强调结构管理，而应该逐渐过渡到对医疗过程的评估和管理[23]。由于组成集束化的各个元素措施具有可评估性，集束化的护理措施实际上是护理质量管理中的过程管理模式。桑宝珍[24]研究通过集束化护理的过程实施促进了护理质量的四项敏感指标，即跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误，针对每项指标制定集束化护理措施，通过培训后在全院推行，实施后四项护理敏感指标的发生率均大幅度下降。成守珍等[25]运用集束化护理计划单改善护理质量，依据相关指南，将危重患者护理计划单内容细化整理归类成不同的集束，便于护士能够给根据患者情况快速选择患者所需的护理措施，既可以使护士按照指南对患者实施规范化护理，优化护理结果，又可以使低年资护士熟悉相关指南、提升专科护理内涵。
3小结
综上所述，集束化护理是将分散的诊治方法、护理过程进行系统化，有机化整合，从而达到有效、循征护理。“集束化护理”提高了医疗护理水平，不仅改善了患者预后和医疗护理服务质量，而且带动了整个学科乃至医学的发展。集束化护理在国内重症医学中的研究方法的应用尚处于探索阶段，缺乏设计严格的随机对照试验来证实其对提高国内急危重症患者临床结局的有效性，这需要今后的进一步研究。同时，“集束化护理”的广泛应用有一定的局限性，将多种“集束”措施应用于单个危重患者可能会存在临床禁忌问题，所以“集束化护理”的推广应用还需要更多的临床工作者进行更有证据性的研究支持。
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论文作者:谢国莲 苏嫦娥 宋海霞 刘晓宁
论文发表刊物:《航空军医》2018年12期
论文发表时间:2018/8/24
标签：患者论文; 措施论文; 营养论文; 发生率论文; 综合征论文; 睡眠论文; 指南论文; 《航空军医》2018年12期论文;