2河北省唐山市第二医院063000
【摘要】：目的：总结闭合跟骨压缩骨折术后伤口感染的治疗方法。方法：采用序贯性清创置管冲洗VSD法治疗。 结果：本组10例闭合跟骨压缩骨折术后感染患者应用序贯性清创置管冲洗VSD法治疗，获得良好的效果。术后随访1年~3年2个月，无感染复发、骨髓炎及骨折不愈合发生。结论：序贯性清创置管冲洗VSD法是治疗闭合跟骨骨折术后伤口感染的良好方法。
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%［1］。跟骨关节内骨折占跟骨骨折的70%［2］，，多数骨质压缩。术后伤口感染、皮缘坏死、骨外露等并发症偶有发生。笔者统计自2009年4月～2012年6月收治新鲜闭合跟骨关节内压缩骨折术后伤口感染患者10例，共10足，采用序贯性清创置管冲洗VSD法治疗，获得良好的效果。现总结如下：
一、资料与方法：
本组患者10例10足，左足5例，右足5例，均为男性，年龄35岁~63岁，平均51.2岁，有长期吸烟史患者5例。3例患者内固定术前曾行CT检查，其中Sander’sⅢ型2例、Sander’sⅣ型1例，其余7例内固定术前未行CT检查。本组术后伤口均有红肿、渗液，皮肤软组织存在不同程度的坏死、内固定及骨质外露，伤口深部分泌物细菌培养均为阳性。
手术方法：采用神经阻滞麻醉，健侧卧位，应用止血带，对于内固定术后3周以内患者第一次清创时不取出内固定物，清创后将VSD敷料置于伤口内部接骨板与软组织之间，VSD敷料内放置冲洗管，缝合伤口，专用贴膜封闭行VSD治疗， 7天后去除VSD敷料，再次清创同时去除内固定物，再次将VSD敷料置于伤口内部，放置冲洗管及引流管，行序贯性VSD治疗。对于内固定术后3周以上病例，第一次手术时即去除内固定物。每次手术前均采集伤口深部分泌物行细菌培养及药敏试验，根据结果选用抗菌素。
二、结果：
本组经序贯性清创置管冲洗VSD治疗后感染得到控制，伤口经换药后愈合。10例患者中有3例行3次VSD治疗，5例行4次VSD治疗,2例行6次VSD治疗，每次治疗时间为3~7天。术后随访1年~3年2个月，无感染复发、骨髓炎及骨折不愈合发生。采用AOFAS标准评分：优2例，良6例，可2例，优良率80﹪。
三、讨论：
跟骨外侧被覆的皮肤软组织较薄，术后伤口一旦出现皮缘坏死，极易导致内固定物及骨质外露，引发伤口感染，甚至形成骨髓炎。即使手术使骨折达到了良好的复位，如果出现上述问题，增加了治疗难度、延长了治疗时间，加重了患者的经济负担及身体与精神上的痛苦。如何避免及如何治疗上述问题，是广大同仁值得探讨、总结的问题。
3.1 闭合跟骨压缩骨折手术时机的选择。跟骨压缩骨折多为高处坠落伤，轴向挤压暴力使得跟骨压缩，跟骨周围皮肤软组织伸缩性差，骨折块的移位空间狭小，且跟骨为松质骨，血运丰富，受伤瞬间骨折本身对软组织损伤的同时，骨折端出血使得软组织内压力增高［3］，加重对软组织循环的不良影响。多数学者主张对移位的跟骨关节内骨折进行切开复位内固定［4］。恢复跟骨的高度、长度、宽度、后足力线及关节面的平整度是大多数学者的共识。术前要充分认识足跟部软组织损伤的程度。多数学者认为伤足要等到皮肤出现均匀的皱褶时实施手术。
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3.2 手术切口位置的正确选择、骨折充分的显露及手术过程中对软组织的保护性操作，可减小对切口软组织的损伤，降低切口并发症的发生。目前常用的切口为改良“L”型切口，部分学者采用足跟外侧“八”字型切口。本组病例都选择 “L”切口，但切口部位较正规 “L”型切口偏于近端，该切口的三角形皮瓣的尖端是软组织坏死发生率最高的部位，对该处的操作应尤为重视。“L”型切口要足够大，切口与皮肤表面垂直，锐性分离，拐角处骨膜下锐性剥离后即用缝合线将皮肤与骨膜缝合，缝线牵拉三角形皮瓣，显露深部时，不是用拉钩用力牵拉软组织，而是用拉钩将软组织提起，于距骨外踝后缘、距骨颈及骰骨处分别钻入克氏针点状阻挡皮瓣，力争在一次止血带时间内完成骨折的复位与固定。
3.3 已经发生感染的闭合跟骨压缩骨折术后伤口，采用序贯性清创置管冲洗VSD的方法治疗，开放伤口可暂时变成闭合伤口，伤口内VSD的应用可将炎性渗液吸出，保证伤口内清洁，同时促进肉芽组织生长。感染伤口的分泌物较多且粘稠，易堵塞VSD敷料孔，笔者根据情况自行设计VSD敷料内放置冲洗管及引流管，在负压吸引的同时灌注生理盐水清洗VSD敷料，可持续冲洗伤口，稀释伤口分泌物，保障VSD敷料清洁，使冲洗及引流通畅。
四、操作注意事项
1. 坏死组织是细菌繁殖的病灶，溶解酶和细菌毒素等是阻碍伤口愈合的因素，早期清创时需彻底清除坏死组织。
2. 术后3周以内患者第一次清创暂不取出内固定物，将VSD敷料至于伤口内部接骨板与软组织之间，VSD敷料内放置冲洗管及引流管，术后3周以上病例，因骨折端已初步稳定则第一次清创时可去除内固定物。因VSD敷料有一定厚度，放置时，根据伤口深部情况将内置部分按形状修剪，以利于VSD敷料与伤口内软组织充分接触，减小死腔。
3. 跟骨骨折端如有缺损，经VSD治疗后缺损区如有新鲜血肿块充填，清创时可暂时保留。
４.经VSD治疗跟骨外侧壁表面有新鲜肉芽组织生长后，VSD敷料可不放置于伤口内。
5. 冲洗管及引流管要置于VSD敷料中，VSD治疗要做到序贯性。
6. 用半透薄膜封闭伤口时，要将皮肤表面清洗干净，冲洗管及引流管粘贴封闭时，半透薄膜应采用瓦合式或“Ω”式粘贴，此两种方式可保证粘贴严密。
参考文献
1 俞光荣，跗骨骨折// 王正义,张建中，俞光荣.足踝外科学．1版，北京：人民卫生出版
社．2006：172-188.
2 Sanders R.Current concepts review：Displaced intraareicular fractures of the
calcaneus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(2)：225250.〖1〗
3 彭义,曲家富，曹立海等. 影响跟骨关节内移位骨折疗效的相关因素分析.中国医师杂志,
2010,12 (7): 869—871
4 曹立海，彭义，曲家富等.双跟骨骨折的手术治疗及疗效分析. 中国骨与关节损伤杂
志,2011,26(2):186.
论文作者:1张玲2杜晓健2马海东2吴俊2曲家富2
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/28
标签：伤口论文; 软组织论文; 敷料论文; 术后论文; 切口论文; 患者论文; 皮肤论文; 《医师在线》2016年9月第17期论文;