申 飞
开封市中心医院眼科 开封 475000
摘要：目的：探讨玻切手术中联合玻璃体腔注射曲安奈德（TA）治疗糖尿病性黄斑水肿（DME）的临床疗效与安全性，阐明这种治疗方法治疗ＤＭＥ的优势。方法：将糖尿病性视网膜病变（DR）伴黄斑水肿行玻切联合全视网膜光凝手术治疗的患者62例（62眼）随机分为联合曲安奈德治疗的联合治疗组（33眼术中行玻璃体腔注射ＴＡ联合治疗）和单纯手术治疗的单纯手术组（29眼仅行手术治疗）。比较治疗前及治疗后１个月、３个月和６个月２组患者最佳矫正视力（BCVA）、黄斑光学相干断层扫描（OCT）检测黄斑中心凹处视网膜厚度（CMT）及眼压（IOP）的变化。结果：经过治疗，２组患者BCVA均获得提高，联合治疗组较单纯手术组患者视力提高更多（P<0.05）。与治疗前比较，治疗后1个月、3个月和6个月时2组患者CMT均降低（P<0.05）。治疗后各阶段联合治疗组CMT均值小于单纯手术组（P<0.05）。治疗过程中2组患者均未发生脉络膜脱离和感染性眼内炎等眼部严重并发症。结论：玻切联合全视网膜光凝治疗DR并发黄斑水肿时联合玻璃体腔注射TA可以促进水肿吸收并改善患者视力，且操作简单，并发症少。
关键词：玻切手术；曲安奈德；糖尿病视网膜病变；黄斑水肿
Abstract Objective：To disuss the efficacy and safety combined with Intravitreal injection of triamcinolone acetonide（TA）in vitrectomy surgery in the treatment of diabetic macular edema（DME），And to clarify the treatment of the advantages of DME.Methods：diabetic retinopathy（DR）with macular edema underwent vitrectomy combined with retinal photocoagulation operation therapy in 62 patients（62 eyes）were randomly divided into treatment for combined with triamcinolone acetonide combined treatment group（33 eyes underwent intravitreal injection of TA combined treatment）of simple operation group therapy and simple operation（29 eyes only for operation treatment）.Before treatment and after treatment for 1 months，3 months and 6 months，2 groups of patients with best corrected visual acuity（BCVA），macular optical coherence tomography（OCT）foveal retinal thickness detection（CMT）and intraocular pressure（IOP）changes.Results：after treatment，2 groups of patients with BCVA were improved，the combined treatment group compared with the simple operation group patients vision improved more（P<0.05）.Compared with before treatment，after treatment for 1 months，3 months and 6 months of 2 groups of patients with CMT were decreased（P<0.05）.After the treatment of each stage of the combined treatment group CMT means less than simple operation group（P<0.05）.In the course of treatment in the 2 groups of patients without the occurrence of choroidal detachment and infectious endophthalmitis eye severe complications.Conclusion：vitrectomy combined with retinal photocoagulation in treatment of DR complicated with macular edema combined with intravitreal injection of TA can promote absorption of edema and improve the visual acuity，and has the advantages of simple operation，less complications.
随着社会的进步和生活水平的日益提高，糖尿病也在逐年增加。糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）的常见并发症，严重危害患者视力。曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）能抑制炎症反应和新生血管的形成，临床上应用于治疗增生性玻璃体视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）所致的黄斑水肿取得了效果1】。在我院自2012年7月至2014年12月治疗的PDR患者中部分采用玻璃体切除（pars plana vitrectomy，PPV）联合TA球内注射的治疗，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 将需手术治疗的增生性糖尿病视网膜病变患者随机分为手术联合曲安奈德玻璃体腔内注射的联合组和单纯手术的单纯组。联合治疗组33例（33眼）。男16眼，女17眼。年龄51～78岁。单纯手术组29 例（29 眼）。男15眼，女14眼。年龄50～80岁。两组在性别、年龄、眼部病变的程度等方面差异无统计学意义。
1.2手术方法 所有患者采用PPV，切除积血及视网膜增殖膜，行全视网膜光凝，对合并视网膜脱离者，裂孔处和变性区视网膜行巩膜外冷凝、合并视网膜脱离行注入硅油或C3F8等治疗。联合治疗组在关闭巩膜切口前，用23号针头将0.05mL（2mg）意大利产的曲安奈德（TA）注射混悬液注入玻璃体腔。眼内有填充物者术后常规口服醋甲唑胺50mg，1次；采用俯卧位，特殊情况下采用坐位。
1.3观察随访 手术前行最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼前节、眼底、眼压（intra ocular pressure，IOP）、FFA 和OCT检查。每例患者在手术后1个月、3个月和6个月复查BCVA、眼前节、眼底、IOP、OCT及术后并发症。
1.4统计学分析 采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。BCVA、CMT和IOP结果以x ±s 表示，联合治疗组和单纯手术组患者同一治疗阶段的BCVA、CMT和IOP数值比较采用两个独立样本t 检验；患者1个月、3个月及6个月的BCVA、CMT和IOP数值与治疗前比较采用配对样本t 检验。
2结 果
2.1 BCVA 手术前2组患者BCVA比较差异无统计学意义（P>0.05）。手术后2组患者各阶段BCVA较治疗前均有所提高（p<0.05），其中最佳视力出现在手术后3个月，手术后1个月、3个月及6个月时联合治疗组患者的BCVA 高于单纯手术组（P<0.05）。见表1。
2.2 OCT 检测CMT 手术前2组患者的CMT比较差异无统计学意义（p>005）。手术后2组患者黄斑水肿均有好转，各阶段CMT较治疗前均有所下降（p<005），其中黄斑水肿程度最轻出现在手术后3个月，手术后1个月、3个月及6个月时联合治疗组CMT值均小于单纯手术组（p<0.05）。见表2。
2.3 IOP 手术前及手术后1个月、3个月及6个月时所有患者IOP值均在正常范围内（10～21mmHg），但2组术后2wk内部分患者出现高眼压（IOP>21mmHg），联合治疗组8眼（24%），对照组6眼（21%），药物均可控制，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 并发症及不良反应情况 2组患者均未发生白内障、脉络膜脱离和感染性眼内炎等眼部严重并发症。
3 讨 论
糖尿病病史超过10年以上，约半数以上可出现糖尿病视网膜病变。PDR是糖尿病视网膜病变终末期，由于视网膜广泛缺血及无灌注区形成，导致大量新生血管增生，以致反复出血、纤维增殖，视网膜脱离。部分患者合并新生血管性青光眼，造成视功能严重受损。玻璃体视网膜手术联合全视网膜光凝治疗，可直接清除玻璃体积血，剥除玻璃体内及视网膜表面增生的纤维血管膜，增加屈光间质透明度，恢复视网膜解剖位置，是目前治疗PDR的有效手段。但术后炎症细胞能分泌许多化学介质和细胞因子，促进神经胶质的细胞和视网膜色素上皮细胞增生【2】，故术后积极控制炎症可减少手术并发症的发生，降低PVR的发生，提高治疗成功率。DME作为DR的顽固并发症，可能主要由于血－视网膜屏障破坏，血管通透性发生改变，导致细胞外液在视网膜Henle纤维之间和内颗粒层异常积聚，使视网膜增厚。长期黄斑水肿将导致视功能不可逆的损害［3］。黄斑水肿吸收情况对DR患者的视力预后有非常重要的意义，尤其黄斑中心凹附近水肿的程度与变化对视力恢复影响最大。近年来玻璃体腔注射抗VEGF药物（雷珠单抗等）及糖皮质激素（如TA）治疗黄斑水肿被越来越多地应用于临床。但抗VEGF药物价格昂贵，令很多患者无法承受。而TA因价格低、效果明显已被广泛应用［4］。TA是一种人工合成的长效糖皮质激素，作用强而持久，脂溶性高，在眼内通透性良好，生物半衰期长。其在眼组织的作用是减轻细胞的免疫反应、降低炎症血管的渗透性、稳定血－视网膜屏障，也有抗血管生成作用，因此用来治疗各种病变所致的黄斑水肿［5］。
本研究结果显示：联合治疗组患者的视力恢复及黄斑水肿的吸收优于单纯手术组。其中最佳视力及黄斑水肿程度最轻出现在治疗后3个月，而后虽然治疗效果下降，但在术后6个月时的BCVA 及CMT仍好于术前。治疗过程中2组患者均未发生脉络膜脱离和感染性眼内炎等眼部严重并发症。虽然术后两组部分患者眼压升高，但两组差异无统计学意义。
综上所述，单纯玻璃体视网膜手术联合全视网膜光凝手术均能有效地缓解DME，提高BCVA。但术中联合曲安奈德治疗DME是更为有效的治疗手段。本次研究病例数较少，随访时间较短，缺乏TA及其赋形剂（主要含苯甲醇）在眼内可能存在视网膜毒性的研究。今后还需大样本、长时间的对照研究来进一步明确其远期疗效、不良反应及并发症等。
参考文献：
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[5]李国兴，韩丽英.曲安奈德玻璃体腔注射治疗黄斑水肿[J].眼科新进展，2010，28（8）：695-687.
作者简介：申飞，男，1980年8月出生，硕士研究生，医师。
论文作者:申飞
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：视网膜论文; 黄斑论文; 个月论文; 患者论文; 水肿论文; 手术论文; 并发症论文; 《健康世界》2015年6期供稿论文;