【摘 要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术并发症的原因、预防措施及处理方法。方法：对本院2015年3月至2019年3月间200例腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析，对出现并发症的病例进行总结分析。结果：200例腹腔镜胆囊切除术出现并发症15例，其中中转开腹6例，胆囊癌1例，胆管损伤、胆漏2例，可吸收夹脱落致失血性休克1例，胆总管结石2例，皮下气肿3例，胆囊癌出院后死亡，胆总管结石转上级医院行ERCP术，其余均治愈出院。结论：通过对腹腔镜胆囊切除术发生并发症的过程及并发症处理方法的回顾性分析，总结经验，吸取教训，对腹腔镜胆囊切除术并发症的防治具有重要意义。
【关健词】腹腔镜胆囊切除术；并发症；原因分析；防治措施
随着医疗技术和水平的不断发展和进步，微创技术也越来越多的被引入到临床治疗中，与传统手术方式相比，三孔腹腔镜胆囊切除术具有恢复快、创伤小、以及临床治疗效果突出等优势，因此被很多患者和医护人员所青睐[1]。但与此同时，该种治疗方式也是存在一定的不足，其中术后并发症发生率较高就是其中之一[2]。针对该种情况我院近期对200例接受三孔腹腔镜胆囊切除术的患者的临床资料进行回顾性分析，并提出相应的防治和预防措施，希望可以为该疾病的治疗提供一定的帮助和参考。
1临床资料
1.1一般资料
我院由2015年3月至2019年3月间收治200例LC手术患者，出现并发症的病例共15例（7.5％），女性9例，男性6例，年龄29岁-77岁。慢性胆囊炎并结石8例，急性胆囊炎并结石5例，胆囊息肉1例，慢性萎缩性胆囊炎并结石1例；既往有腹部手术史2例，伴有高血压心脏病史2例，糖尿病1例。术中见胆囊颈部结石嵌顿4例，胆囊积脓3例，胆囊管变异7例，胆囊毛、脉变异2例，胆囊癌1例。
1.2手术方法
200例病例气管插管全身麻醉后常规采用三孔法，建立气腹后，气腹压力维持在12-14 mmHg，患者仰卧位，头高脚低20-25℃，左侧倾斜10-15℃，钝锐结合分离胆囊三角，显露胆囊动脉、胆总管、胆囊管，距胆总管0.5cm处可吸收夹夹闭胆囊管切断，同样方法处理胆囊动脉，电凝钩剥离，顺行切除胆囊，胆囊床电凝止血，剑突下穿刺孔取出胆囊。根据术中情况，必要时放置腹腔引流管。
2结果
腹腔镜胆囊切除术200例病例中，共发生并发症15例，占7.5％，其中中转开腹6例，胆囊癌1例，胆管损伤、胆漏2例，可吸收夹脱落致失血性休克1例，胆总管结石2例，皮下气肿3例，胆囊癌出院后死亡，胆总管结石转上级医院行ERCP术，其余均治愈出院。6例中转开腹；其中因胆囊三角解剖关系不清中转开腹6例（包括1例术后确诊为胆囊癌），因胆囊动脉出血中转开腹1例，除胆囊癌家属放弃治疗，回家后死亡，其余均治愈出院。2例术中电钩将胆总管烧伤，术中未发现，术后患者腹胀、腹痛，腹腔引流管引流出胆汁性液体，再次开腹探查发现胆总管烧伤处漏胆汁，行修补加“T”管引流术，治愈出院。1例术后第9天，患者在家干活时突然晕倒，家属急送我院，患者失血性休克，急诊在全麻下行腹腔镜检查术，术中见夹闭胆囊动脉的可吸收夹脱落，因出血量过多，视野不清，中转开腹结扎胆囊动脉，治愈出院。2例术后出现黄疸，B超检查为胆总管结石，转上级医院行。ERECP术，随访已治愈。3例皮下气肿，术中发现2例，因患者呼末C02持续升高，麻醉医师检查发现，1例术后出现II型呼吸衰竭，发现大量皮下气肿，对症处理后治愈出院。
3讨论
腹腔镜胆囊切除术己成为治疗良性胆囊疾病如胆囊息肉，胆囊结石，胆囊炎等的金标准，由于术者技术水平的差异，鞘穿刺、电刀、电凝的不当使用，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度等因素影响，术后都可能发生多种并发症，正如黄志强教授所描述的“微创外科时代的胆道外科，腹腔镜胆囊切除术并非平安无事。另据文献报道我国LC术后并发症发生率为1％-9％。其中最严重、最常见的并发症为胆管损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组研究的200例病例中，术后并发症发生率为7.5％，与文献报道相符[3]，严重并发症发生率较低，除1例术中及术后证实为胆囊癌外，其余均痊愈出院。分析出现并发症的15例，原因及防治分析如下：
3.1胆管损伤、胆漏
随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，技术已日益成熟，许多年轻医生也就没有机会进行开腹手术的学习和锻炼了。一旦碰到胆管变异、胆囊三角解剖关系不清及水肿粘连，出血严重，可能因盲目电凝止血或钳夹止血损伤胆管，术中出现胆漏或者术后出现胆漏，其发生率远远高于开腹手术。本组病例中出现的2例病例，就是术中胆囊三角粘连水肿严重，电钩将胆总管烧伤，术中未发现，术后患者腹胀、腹痛，腹腔引流管引流出胆汁性液体，出现了胆漏。如何防止胆管损伤、胆漏呢？①要严格把我手术的适应症，慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉、有症状的非结石性胆囊炎、72小时内的急性胆囊炎是手术的绝对适应症，胆囊壁水肿、增厚，多次腹部手术史、肝硬化、腹水、腹膜炎、胰腺炎及不能耐受二氧化碳气腹和全身麻醉的高龄患者等视为LC手术的相对禁忌症，应权衡利弊，慎行LC；②要熟悉解剖结构，尤其要熟悉变异的解剖结构，要有一定的开腹基础，术中才能正确辨认解剖关系：③要充分暴露手术视野，操作要精细，要按照操作流程进行，分离过程中必须遵循“宁伤胆，不伤肝”的原则，采用冷热分离相结合、钝锐分离相结合、顺逆分离相结合的原则分离出胆囊三角，夹闭胆囊动脉和胆囊管；④术中一旦出现分离困难、出血严重，继续分离可能损伤胆管，要果断开腹，术中发现胆管损伤应采取有效措施进行处理，对粘连、水种严重，有渗血、渗液的，要放置腹腔引流管，一旦证实为胆汁并发腹膜炎的，要及时剖腹探查[4]。
3.2术中及术后出血
出血是LC常见的并发症，本组发生1例出血，为术后出血，因夹闭胆囊动脉的可吸收夹脱落而引起大出血。如何防止术中及术后出血呢？①分离胆囊三角时一定要解剖清楚，
注意辨认有无分支，在明视下夹闭胆囊动脉，并确认夹子牢靠，如果胆囊动脉与胆囊管粘连，分离困难时可将胆囊动脉和胆囊管一起夹闭，夹闭不全时用线缝扎夹闭土；②分离胆囊三角时，切勿分离胆总管的左方及后方，以防损伤肝动脉或门静脉引起大出血；③分离胆囊床时注意勿损伤肝脏，应贴尽胆囊，防止过度牵拉造成胆囊床撕裂，引起大出血；④戳孔时位置要准确，力度要适宜，防止戳孔出血或戳孔时损伤大网膜或腹腔内脏器引起出血；⑤术前要检查腹腔有无出血，术中出血要准确判断出血部位，不要盲目钳夹止血，如为胆囊动脉应夹闭，如为胆囊床创面渗血，应用无纺纱压迫擦净出血或用吸引器吸净血液，准确找到出血点，电凝止血，少许渗血可放置引流管，术后出血要及时观察生命体征变化，如出血量较大应及时再次手术止血[5]。
3.3胆总管结石
LC术后胆总管结石的发生率很低，本组发生2例，术前未发现，考虑为为术中过度牵拉胆囊或挤压胆囊颈部时引起结石掉入胆总管。如何防止LC术后出现胆总管结石呢？①术
前准备要充分，完善相关检查，以防漏诊；②术中避免过度牵拉胆囊及挤压胆囊管；③术中一旦发现结石掉入胆总管，应在胆道镜下进行取石或中转开腹取石；④术后发现的胆总管结石，根据具体情况可采用排石治疗或行ERCP术取石。
3.4皮下气肿
皮下气肿是LC术最常见的并发症之一，本组发生3例，术中发现2例，因患者呼末C02持续升高，术后1例出现高碳酸血症引起II型呼吸衰竭，检查发现皮下气肿，其发生原因可能为：①误置气腹针于筋膜前皮下组织内是皮下气肿最主要的原因；②切口过大，尤其是筋膜口过大，主要是取标本时将切口延长致大量C02气体进入皮下；③穿刺针多次税离腹腔或应用扩张器使皮下组织疏松，或穿刺针偏离了首次雩刺通道致使腹膜处造成侧孔；④手术中套管未固定好，操作过程中常会退至皮下，腹内的气体进入皮下；⑤腹腔内C02压力过高。如何防止皮下气肿呢？①用各种试验方法证实气腹针是否进入腹腔；②术中尽量避免套管退出及摆动幅度过大，术毕先从套管排除大部分残气后再拔套管；③发生皮下气肿时用双手将气体从穿刺孔挤出，大面积扩散时可皮下穿刺放气，对于小的皮下气肿也可不做处理，数日后可自行吸收。④注意监测动脉血气分析，根据血气分析，对症处理。
参考文献：
[1]黄志强.微创外科时代的胆道外科-胆囊切除术尚非平安无事[J].中国实用外科杂志，2017，31（1）：1-3．
[2]王秋生.张德阳.内镜腹腔镜外科学[M].北京：中国医药科技出版社，2017，239-247
[3]冉启华.周逸云.陈颖虎等．腹腔镜胆囊切除术胆管损伤21例临床分析[J].腹部外科，2016，25（5）：279-280．
[4]扬锁军.卿德科.苗建国.等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的防范和处理[J].消化外科，2015，3（2）：91-96．
[5]刘风军.胡三元.智绪亭.等．腹腔镜胆囊切除中转开腹29例分析[J].腹腔镜外科杂志，2016，9（2）：101-102．
论文作者:潘军军
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年8期
论文发表时间:2019/9/27
标签：胆囊论文; 术后论文; 并发症论文; 总管论文; 结石论文; 皮下论文; 腹腔镜论文; 《中国结合医学杂志》2019年8期论文;